سیستم سلامت زیست ـ روان ـ اجتماعی: منابع و موانع

حمیدرضا افشار زنجانی

در برنامۀ آموزش روان‌پزشکی سال‌هاست بر نگرش کل‌نگر رو رویکرد زیستی‌روان‌اجتماعی (BPS) برای شناخت و مدیریت مشکلات روان و روان‌تنی تأکید می‌شود. پزشکان و روان‌پزشکان از نقش مهم مسائل روان ـ اجتماعی و فرهنگی در شکل‌گیری و تداوم انواع بیماری‌ها و ناخوشی‌ها آگاهند. دربارۀ سبب‌شناسی چندعاملی در بسیاری از بیماری‌های بیومدیکال (پزشکی ـ زیستی) در سال‌های آموزش پزشکی مطالعه می‌کنند. به علاوه می‌آموزند ارتقا سلامت نیز برای رشد متوازن سلامت جسمی ـ روانی جامعه نیازمند رویکردی همه‌جانبه‌نگر و جامعه‌نگر است. اما «بیماری» به عنوان اختلال در ساختار یا عملکرد دستگاه‌های مختلف بدن ارگانیسم کانون توجه اصلی فراگیران پزشکی و روان‌پزشکی قرار گرفته است و این در حالی است که به بیمار به عنوان موجودی انسانی که یک «درد» ولی هزار «رنج» دارد کمتر توجه می‌شود. پزشکان با رویکرد (نگاه) سیستمی (سیستم‌نگر) در زمان کار پزشکی خود باید با انبوه نشانه‌ها و سرنخ‌هایی که «بیمار» را به عنوان «انسانی ناخوش» معرفی می‌کند توجه کنند و این نشانه‌ها و سرنخ‌ها را جدی بگیرند و در برنامۀ تشخیصی درمانی خود به آن اهمیت دهند.

متأسفانه در فرآیند آموزش و درمان فرصت چندانی برای تأمل در مباحث سیستمی و همه‌جانبه‌نگر باقی نمی‌ماند. برای ورود به این عرصه‌ها فراگیران نه تنها نیاز به آموزش و تربیت ویژه دارند، بلکه ورود به این عرصه‌ها باید مقرون به صرفه و دارای منافع دوطرفه باشد. مطالعات و تجربیات بالینی نشان داده غفلت یا کم‌توجهی به این رویکرد، از لحظۀ شروع فرآیند تشخیص، درمان و مدیریت و حتی پس از ختم آن می‌تواند بر وضعیت روانی ـ رفتاری بیمار و پزشک و پیامدهای نهایی سلامت‌زایی یا بیماری‌زایی تأثیرگذار باشد. به علاوه فرسودگی و احساس ناخوشایند در فضای درمانی گریبانگیر تمام کادر درمانی و بیماران خواهد شد. در ادامه نمونه‌ای از یک فضای درمانی رایج که تقریباً برای همۀ درمانگران (پزشکان عمومی، پزشکان خانواده، متخصصان و روان‌پزشکان) پیش می‌آید، ارائه می‌شود. هنگام مواجهه پزشک (درمانگر) با مراجع نشانه‌هایی یافت می‌شود که می‌تواند در ذهن او سؤالاتی ایجاد کند و برنامۀ مداخلات بعدی را طراحی و هدایت کند. گاهی هشیارانه یا ناهشیارانه به این نشانه‌ها توجه نمی‌شود و درمانگر وارد عرصۀ مداخلات همه‌جانبه نمی‌شود چرا که ممکن است توانایی و مهارت لازم برای مدارا و مدیریت را نداشته باشد.

الف) موقعیت

ساعت ۹٫۳۰ دقیقه شب. آخرین مراجع به مطب – خانم ۴۰ ساله با پوشش کامل، آرام ولی به نظر خسته وارد می‌شود پس از سلام و احوالپرسی، می‌گوید سال‌هاست سردرد و میگرن وارد و با این که درمان‌های مختلف انجام داده ولی هنوز هر هفته و گاه دو بار در هفته سردرد شدیدی دارد.

ب) اولین پیشنهاد [ذهنی ـ در ذهن درمانگر]

اولین برنامه‌ای که به ذهنم آمد، ارزیابی سریع نورولوژیک، سوابق پزشکی، شروع دارو و ارائه توصیه‌های مراقبتی و بهداشتی [سؤالات دربارۀ سوابق درمانی، آزمایشات و تصویربرداری انجام می‌شود. نسخه‌ای برای بیمار نوشته می‌شود]. در این فکر بودم که بیمار فهرست مفصلی از داروهایی را که تا به حال مصرف کرده، مدت و دوز مصرف و اثرات و عوارض آن‌ها را روی میز می‌گذارد. سوابق نورولوژی (تصویربرداری‌ها، نوار مغزی  و حتی معرفی از طرف نورولوژیست) را ارائه می‌دهد [معمولاً در این مرحله درمانگرها با یک حالت دفاعی و حتی نگرانی مراجع را مانند یک رقیب در عرصۀ درمانی می‌بینند ــ ممکن است از همین جا آسیب در رابطه بیمار ـ پزشک آغاز شود].

ج) تغییر در روند مصاحبه (توجه به مسایل روانی ـ اجتماعی  و خانوادگی):

مراجع متأهل دارای سه فرزند (دختر ۱۶ ساله ـ دو فرزند دوقلو پسر یکی از آن‌ها cp است). همسر سخت‌گیر، جدی ولی مراقب خانواده ــ سابقۀ میگرن و افسردگی در مادر بیمار وجود داشته. خودش سابقۀ روان‌پزشکی ندارد (سرنخ‌های مهم روانی اجتماعی که می‌تواند منشاءِ تداوم استرس و در نتیجه سردردهای میگرتی باشد، ۱٫ استرس مزمن وجود فرزند cp و ۲٫ احتمالاً رابطۀ ناخوشایند زناشویی).

د) دومین پیشنهاد (ذهنی):

به نظر می‌رسد مداخلات روانی اجتماعی، آموزش مهارت‌های مقابله با استرس، مشاور خانواده و راه‌های درمانی تکمیلی برای بیمار لازم است. با پرسش از مراجع معلوم می‌شود چند جلسه به روان‌شناس مراجعه کرده. یک بار یا دو بار تزریق بوتاکس داشته و شرایط مالی چندان مناسبی برای ادامه درمان‌های پرهزینه‌تر ندارد. در ضمن مسئولیت مراقبت از فرزندان (به خصوص فرزند cp) کاملاً بر عهدۀ اوست (نکتۀ بالینی: احساس خلع سلاح شدن درمانگر ـ در حالی که درمانگر می‌تواند تصور کند بیمار به چه نوع خدماتی برای مراقبت و مدیریت همه‌جانبه نیاز دارد اما محدودیت امکانات و شرایط دست او را می‌بندد).

ه) سومین پیشنهاد (ذهنی):

درمانگر به این می‌اندیشد که چه اقداماتی می‌تواند برای کمک به بیمار طراحی کند. به نظر می‌رسد در بیماران از این دست پازلی وجود دارد که قطعاتی از آن گم شده (یا در دسترس نیست). مراجع اشاره می‌کند دوست دارد تغییر کند، دوست دارد کتاب بخواند، در کاهایش و درمانش آدم منظمی است و تعهدات پزشک را منظم پیگیری می‌کند (نقطه قوت[منابع] ـ این یافته‌ها به پزشک در این مرحله کمک می‌کند که بتواند خدماتی غیر از درمان دارویی و مداخلات تکمیلی درمانی برای رویکردی زیستی ـ روانی ـ اجتماعی تدارک ببیند و بیمار را در روند درمان هدایت کند).

و) آماده‌سازی، آموزش بیمار، قرارداد درمانی:

به نظر می‎‌رسد هر پزشک باید بتواند بیمار دچار مشکلات طولانی مزمن، اختلالات عملکردی و مشکلات روان‌تنی که نیازمند مراقبت و مدیریت هستند را آماده سازد، آموزش لازم را ارائه دهد و قرارداد درمانی مناسب را برای مراحل بعدی تهیه کند. هنگامی که به پازل درمان این گروه از بیماران نگاه می‌کنیم، تعدادی از قطعات را در دست داریم ولی به نظر می‌رسد آن‌ها ناقص یا مفقود است. در سیستم آموزش پزشکی و دستیاری در کشور ما اشکالات اصلی چیست؟ کدام یک از بخش‌های تئوریک یا عملی باعث ضعف در عملکرد مدیریتی همه‌جانبه در سیستم درمان می‌شود؟ مشکل کجاست؟ حدود و شرح وظایف پزشک عمومی، پزشک خانواده یا روانپزشک چیست؟ در سیستم آموزش پزشکی ـ درمان و بهداشت چه نواقصی باعث می‌شود که درمانجو از دریافت خدمات یکپارچه و همه‌جانبه محروم شود؟ چه عواملی باعث می‌شود درمانگر برای ارائه خدمات صحیح و جدی زیستی روانی اجتماعی با مشکل روبرو شود و دست و ذهن خود را بسته ببیند؟ در اینجا به پاره‌ای عوامل مؤثر در نقصان آموزش و درمان پزشکی در سیستم آموزشی معاصر می‌پردازیم:

آموزش:

  1. تمرکز غالب بر آموزش جنبه‌های بیولوژیک (زیستی) مشکلات سلامتی و بهداشت روان و تمرکز محدود بر موضوعات روانی ـ اجتماعی ـ فرهنگی
  2. محدودیت امکانات آموزش مداخلات جامع، آموزش به شکل محدود و نامنسجم در دوران آموزش روان (پزشکی)
  3. تمرکز بر شناخت «بیماری» در برابر «ناخوشی» ــ «بیماری‌زایی» در برابر «سلامت‌زایی»
  4. گرایش بر طبی‌سازی همه جنبه‌های پزشکی امروز و تلاش برای یافتن علت‌های شفاف برای تمام اختلالات پزشکی نه تنها از ابعاد جسمی بلکه از ابعاد روانی ـ اجتماعی
  5. کمبود مربیان و اساتید کارآزموده در زمینۀ مدیریت و آسیب‌های روانی در بستر خانواده و جامعه و استفاده از شیوه‌های مداخلۀ همه‌جانبه ــ به همین لحاظ رویکرد سیستمی در عرصۀ آموزش پزشکی جایگاه مناسبی ندارد.

درمان:

  1. فقدان سیستم ارجاع مناسب و پزشکان خانوادۀ مجرب در سیستم درمانی ایران یا برخی کشورها، به ناچار توزیع نامناسب درمانجویان به مراکز تخصصی و فوق تخصصی در حالی که محدودیت زمان و منابع مالی مانع از ارائۀ خدمات صحیح همه‌جانبه‌نگر در بخش تخصصی می‌گردد.
  2. کمبود یا توزیع نامتناسب حمایت مالی از روندهای بهداشتی ـ درمانی جامعه‌نگر و سیستمیک به خصوص از طرف سازمان‌های دیگر
  3. کمبود یا فقدان رده‌های مختلف ارائۀ خدمات سیستمیک و عدم پوشش مناسب و حمایت مادی و معنوی از این گروه‌ها از جمله پزشکان خانواده، روان‌شناسان بالینی، روان‌درمانگران سیستمی و خانواده‌درمانگران مجرب. در ضمن ارتباط معناداری نیز بین اجزا سیستم مداخله‌کننده در برنامه‌های بهداشتی ـ درمانی تعریف نشده است.

به طور خلاصه، فقدان سیستم پزشک خانواد کارآمد به شکلی که بتواند بیمار و خانواده را همزمان تدبیر و مداوا کند و کمبود متخصص (روان‌پزشک) که فرصت یا علاقۀ کافی برای چنین مدیریت چندجانبه‌ای داشته باشد، آسیب‌زاست.

سیستم بهداشتی ـ درمانی:

  1. در سیستم بهداشتی ـ درمانی، پیشگیری اولیه دیربازده و پرهزینه است. آموزش در زمینۀ پیشگیری اصولاً در سطح دوم و سوم مورد تأکید است. برای مثال در خصوص مشکل اعتیاد، بر درمان و بازتوانی بیماران دچار اعتیاد سرمایه‌گذاری بیشتر می‌شود اما به سیستم‌های معیوب تولیدکننده اختلالات مرتبط با مواد در سطح اجتماع معمولاً مغفول می‌ماند. برای مثال، شیوۀ سالم زندگی، رشد و آموزش و پرورش کودکان و نوجوانان، سلامت روان جوانان، آسیب‌شناسی ازدواج و خانواده‌ها … عواملی هستند که سرمایه‌گذاری بر روی آن‌ها برای پیشگیری از تولید آسیب‌های اجتماعی و بالینی نیازمند عنایت و توجه ویژه است.
  2. نقش پزشکان به عنوان مدیران مدبر و پیام‌آوران سلامت در سطح جامعه کمتر مورد تأکید در سیستم آموزش بهداشت و درمان است.
  3. تأکید بر اهمیت آموزش مهارت‌های جانبی در دوران آموزش پزشکی از جمله مهارت‌های ارتباطی مهارت‌های حل مسئله، مدیریت استرس، آشنایی با مبانی روان‌شناسی جامعه و پزشکی جامعه‌نگر در دستور کار قرار ندارد. و پزشکان پس از فارغ‌التحصیل شدن در کسب مهارت‌ها دچار نقصان جدی هستند.
  4. فقدان مهارت‌های فوق و ورود به عرصۀ کار پزشکی در پزشکان جوان با تنش و سطح استرس بالایی توأم است و این موضوع فرسودگی زودرس شغلی را در این قشر تسریع می‌کند به همین لحاظ کسانی که خود بایستی متولیان سلامت در جامعه باشند، معمولاً با شرایط ناهمواری در عرصۀ عمل و کار پزشکی روبرو هستند و در ایفای نقش خود دچار فرسودگی می‌شوند.
  5. تخصص‌محور شدن آموزش و درمان پزشکی، گرایش بیشتر به رشته‌های متکی به ابزارهای تشخیصی و مداخله‌ای، کم‌توجهی به پزشکی جامعه‌نگر و رشته‌های داخلی و جنرال و تربیت آن‌ها، عرصۀ عمل و فعالیت پزشکی را با خلاءِ مهمی روبرو می‌کند.

نتیجه‌گیری:

چندین عامل موجب نادیده گرفتن رویکرد زیست ـ روان ـ اجتماعی در عرصۀ عمل و آموزش بهداشت و پزشکی است که در این مقاله برخی از آن‌ها توضیح داده شد ولی این عوامل باید مورد ارزیابی و بررسی بیشتری قرار بگیرند. شایان ذکر است که تجربیات جهانی و تاریخی نشان داده است پزشکان و کارشناسان در سطوح مختلف نظام سلامت توانسته‌اند شرایط مراقبتی جامع‌نگر را در عرصۀ درمان پزشکی خود وارد کنند. ایجاد تغییرات اساسی در الگوهای «بیماری» و «ناخوشی» در کشورهای صنعتی و پیشرفته ضروری است.

 

 

 

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *