اهمیت بخشیدن به زیست‌جهان : مراقبت سلامت انسانی‌تر و مؤثرتر کدام است؟

مطالعه‌ای کیفی بر ارتباط بین پزشک و بیمار

باری و همکاران [i]

ترجمه: میرفرهنگ فاضلی

ویراسته: احمدرضا زمانی

فصلنامه سلامت برتر جلد سوم، شمارههای ۴ و۵ پاییز و زمستان ۱۳۸۳، صفحات ۵۱ تا ۹۴

چکیده

میشلر در «گفتمان پزشکی و دیالکتیک گفتگوهای درمانی» با استناد به تئوری «کنش ارتباطی هابرماس»  Habermas’s theory of Communicative action  نشان داده است که چگونه چالش میان بیان پزشکی  Voice of medicine و بیان زیست‌جهان  Voice of the lifeworld می‌تواند برخورد چند بعدی، متغیر و معنادار بیمار را در گفتگوهای میان پزشک و بیمار خرد و سرکوب نماید. این مقاله، فرضیه میشلر را مبنی بر اینکه چالش فوق می‌تواند مراقبت بهداشتی را بی‌تأثیر و غیرانسانی کند، نقد و بررسی می‌نماید. ما در این تحقیق با به‌کارگیری روش‌های پیچیده‌تر جمع‌آوری داده‌ها، که شامل مصاحبه با بیماران، مصاحبه با پزشکان و مجموعۀ ضبط شده مشاوره‌ها می‌باشند، روابطی پیچیده‌تر از نتایج حاصله از تحقیقات میشلر، به دست آوردیم. ما با بررسی ۳۵ مورد گفتگوی بالینی و شرح حال‌گیری، موفق به یافتن چهار الگوی ارتباطی شدیم. در مواقعی که پزشک و بیمار هر دو منحصراً از بیان پزشکی (در موارد شکایت‌های جسمی حاد در بیمار) استفاده می‌کردند، این نوع ارتباط در مورد مشکلات واحد و ساده مؤثر بود (پزشکی محض strict medicine). هنگامی که پزشک و بیمار هر دو بر مبنای بیان زیست‌جهان ارتباط برقرار می‌کردند مسایل بیشتری مطرح می‌گردید (زیست جهان متقابل mutual lifeworld) و با بیماران به عنوان انسان‌های منحصر به فرد برخورد می‌شد (مجموعه‌ای از مشکلات جسمی و روانی).

بدترین نتایج زمانی حاصل می‌شد که بیمارانی که از بیان زیست‌جهان استفاده می‌کردند، توسط پزشکانی که از بیان پزشکی استفاده می‌کردند، نادیده گرفته (زیست‌جهان فراموش شده lifeworld ignored) و یا سرکوب می‌شدند (زیست‌جهان مسدود شده lifeworld blocked).

تحقیق مذکور، مؤید این فرضیه است که افزایش به کارگیری بیان زیست‌جهان به بهتر شدن پیامدها و درمان انسانی‌تر بیماران به عنوان افرادی منحصر به فرد یاری می‌رساند، برخی از پزشکان روش برقراری ارتباط را در گفتگوهای مختلف تغییر می‌دادند و این نشان می‌دهد که شیوۀ برخورد می‌تواند انعطاف‌پذیر باشد. اگر می‌شد پزشکان را متوجه اهمیت استفاده از بیان زیست‌جهان در بیماران مبتلا به بیماری‌های جسمی مزمن و بیماری‌های روانی نمود، ممکن بود مراقبت‌های بهتری از بیماران به عمل آید. تحقق این مسئله نیازمند تغییراتی ساختاری در سیستم‌های بهداشتی، درمان در جهت افزایش توانایی پزشکان برای کار به شیوۀ بیمار مدار patient-centered model، است.

کلید واژه‌ها: ارتباطات پزشک ـ بیمار، هابرماس، زیست‌جهان، مراقبت‌های اولیه

مقدمه

بیان زیست‌جهان به تجربۀ شخصی از وقایع و مشکلات زندگی اشاره دارد. اینها شامل شرح و گزارش‌های بیان شده از زندگی روزمره با یک نگره و برخورد طبیعی است. زمان وقوع و اهمیت رخدادها به تاریخچه و موقعیت فرد در اجتماع بستگی دارد، حال آنکه بیان پزشکی منعکس کنندۀ برخوردی تکنیکی بوده و بیانگر یک مواجهۀ علمی است. در این رهیافت، وقایع تحت لوای قوانین انتزاعی بررسی شده و از بستر خاص شخصی و اجتماعی‌شان جدا می‌شوند (میشلر،۱۹۸۴، ص ۱۰۴). الیوت میشلر Elliot Mishler  به منظور درک الگوهای ارتباطی مابین پزشکان و بیماران‌شان در بیمارستان‌ها و مطب‌های خصوصی در اواسط دهه ۱۹۷۰ در امریکا در نگارش رسالۀ «گفتمان پزشکی و دیالکتیک گفتگوهای درمانی» از نظریۀ کنش ارتباطی یورگن هابرماس  Jorgen Habermas استفاده نمود. در این مقاله مفاهیم فوق را با بررسی مشاوره‌های درمانی تعدادی از پزشکان عمومی در اواخر دهه ۱۹۹۰ در انگلستان مرور می‌نماییم. ما این مفاهیم را برای آشکارسازی پویایی بازی در ارتباطات پزشک ـ بیمار و تأییدی برای تیپ‌شناسی مشاوره‌های پزشکی میشلر بسیار مفید یافتیم. همچنین شواهد الگوهای مختلف ارتباطی را آشکار ساختیم. این مطالعه، نظریۀ میشلر را دال بر برتری مراقبت‌های درمانی‌ای که بیشتر بر مبنای زیست‌جهان است مورد تأیید قرار داده است.

قبل از هر چیز خلاصه ای از مفاهیم مورد نظر هابرماسی را ارائه داده و چگونگی استفادۀ آنها را توسط میشلر و دیگران نشان می‌دهیم.

نظریۀ کنش ارتباطی

 نظریۀ کنش ارتباطی هابرماس براساس چالش دیالکتیکی ما بین دو نوع عقلانیت rationality متفاوت شکل گرفت که در عمل، جمع این دو مقدور نیست. دو دنیای متفاوت را پدید می‌آورند. در یک سو عقلانیت ارتباطی communicative rationality یا ارزش‌مدار قرار دارد که زیست‌جهان را پدید می‌آورد و در سوی دیگر عقلانیت هدف‌مدار purposive rationality قرار دارد که سیستم system را شکل می‌دهد. پروژۀ هابرماس بر مبنای نگرش اخلاقی است و خطر رشد بی‌رویۀ سیستم و محاصره شدن زیست‌جهان توسط آن را زنهار می‌دهد. همانطور که در شکل ۱ نشان داده شده زیست‌جهان در بخش عقلانیت ارزش‌مدار واقع شده و شامل تجربه‌های شخصی از وقایع زندگی روزمره می‌باشد. این همان چیزی است که شاتز Schutz از آن به عنوان رفتار طبیعی یاد می‌کند (شاتز، ۱۹۶۲) در حیطۀ فوق عملکردها در جهت درک متقابل پیش رفته و بر مبنای معیارهای اخلاقی ارزیابی می‌گردند.

از سوی دیگر عقلانیت هدف‌مدار از طریق روش‌های تخصصی و تکنیکی در حیطه‌های علمی عمل می‌کند که در آن قوانین خشک و انتزاعی، سبب حذف و نادیده گرفتن مسائل و مشکلات زمینه‌ای می‌گردند. در این حالت فعالیت در جهت کسب موفقیت پیش رفته و نتیجۀ کار با معیاری تکنیکی به جای معیارهای اخلاقی ارزیابی می‌گردد. عقلانیت هدف‌مدار با استفاده از استراتژی‌های خاصی انجام می‌پذیرد. در این حالت گفتگو ماهیت ابزارگونه داشته و سخنگو در جهت کسب موفقیت پیش رفته و بدین منظور از زبردستی و حیله و حتی ارتباطات تحریف شده استفاده می‌نماید.

هابرماس معتقد است که در این فرآیند، سیستم یا به بیان دیگر هشیاری علمی، تخصصی، زیست‌جهان را استعمار می‌نماید و این فرآیند را عقلانی‌سازی سیستمی system rationalization می‌نامد. به منظور بازگشت دوباره به حالت تعادل و جلوگیری از پیشروی عقلانی‌سازی سیستمی (که در محیط ارتباطات تحریف شده ظهور می‌یابند) باید از طریق برقراری تعامل گفتاری مطلوب ideal speech interaction در جهت تحقق عقلانیت ارتباطی communicative rationality حرکت کرد. لازمۀ این فرآیند عمل کردن در جهت رسیدن به درک متقابل (و نه فقط با هدف رسیدن به موفقیت فردی) است که از طریق نظم دادن به اهداف و گفتگو در مورد موقعیت‌های فردی بدون اعمال قدرت و زور امکان‌پذیر است.

شکل ۱٫ نظریه کنش ارتباطی هابرماس

1

بیان پزشکی و بیان زیست‌جهان در نظریۀ میشلر

میشلر (۱۹۸۶) از مفاهیم هابرماس استفاده کرده و آن‌ها را به‌ویژه در دنیای پزشکی به کار برد (برای نیم‌نگاهی به ابعاد نظام تخصصی جوامع غربی در اواخر قرن بیستم، به شکل ۲ مراجعه نمایید). در این جا سیستم، سیستم پزشکی تکنولوژیک است که کنش استراتژیک در جهت حفظ تسلط و برتری آن استفاده می‌شود. این کنش استراتژیک با استفادۀ مقتدرانه از بیان پزشکی در قالب الگوهای ارتباطی تحریف شده با هدف کنترل کردن بیمار و رسیدن به نقطۀ پایان مورد نظر، یعنی کنش معطوف به موفقیت، است .

هنگامی که بیان پزشکی در یک متن علمی محض به کار می‌رود، می‌تواند تحریف ناشده به نظر آید. حال آن که پزشکی دانش‌بنیاد science-based medicine در ارتباط با بیماران، بر اساس پیش‌فرض‌های پنهانی که زیست‌جهان را تحریف می‌کند، عمل می‌کند . مانند پزشکی‌سازی مسایل زندگی روزمره (ایلیچ ۱۹۷۹) یا پذیرش دو گانگی ذهن ـ بدن (سامپسون ۱۹۹۹) یا کاربرد قدرت حرفۀ پزشکی به منظور تحت سلطه درآوردن و کنترل کردن ارتباطات.

در سال ۱۹۹۹ بوسبی عنوان می‌دارد که اکثر بیمارانی که نسبت به روش‌های درمانی غربی نا امید می‌شوند شیوه‌های جایگزین نظیر چی‌کونگ و طب سوزنی را امتحان کرده‌اند. این افراد روش‌های درمانی را که با درک آن‌ها از بدن‌شان بیشتر قرابت داشته و به زیست‌جهان‌شان نزدیک‌تر است توصیه می‌نمایند. این حاکی از آن است که آن‌ها احتمالاً درهم‌ریختگی مذکور را احساس کرده‌اند

الگوی درهم‌ریخته و تحریف شدۀ بیان پزشکی با الگوی طبیعی‌تر و تحریف نشدۀ زیست‌جهان، ناسازگاری دارد. در بیان پزشکی، این پزشکان هستند که با نابرابری، کنترل اوضاع را در دست می‌گیرند. در نتیجه مواجهۀ معنادار و متناسب در بیمار سرکوب می‌گردد. نهایتاً بین این دو بیان کاملاً متفاوت، چالش در گرفته و سبب گسیختگی رابطه می‌گردد. این چالش گاهی غیر قابل رویت است.

میشلر به یکی از نقاط قوت نظریۀ هابرماس اشاره ننمود. چالش مذکور الزاماً نشانگر کم‌توجهی اخلاقی پزشک نیست. نظریۀ میشلر به پزشکان کمک می‌کند تا صادقانه عمل کرده و انتظارات بیماران را برآورده سازند ولی کماکان مانند اغلب تحقیقات به عمل آمده بر روی رضایت بیماران، امکان تحریف سیستمی ارتباطات، بدون آگاهی طرفین وجود دارد.

میشلر مدعی است که اگر پزشکان بتوانند تعامل‌های گفتاری مطلوب‌تری، برقرار نمایند نتایج حاصله، انسانی‌تر و مؤثرتر خواهد شد. کنش‌هایی که وی برای نیل به هدف مذکور عنوان می‌کند شامل گوش کردن به بیمار، پرسیدن پرسش‌های تشریحی، ترجمه زبان علمی به زبان زیست‌جهان و گفتگو در عین توازن قدرت، است. میشلر این یافته‌ها را طی بررسی ۲۵ مورد روابط پزشک ـ بیمار در سال ۱۹۸۴ به دست آورد. این موارد شامل مشاوره‌هایی در بیمارستان و یا مطب‌های خصوصی در آمریکا بود که توسط هاوارد ویزکین Howard Waitzkin و همکارانش در اواسط دهه ۱۹۷۰ ضبط و جمع‌آوری شده بود.

شکل ۲: ابعاد نظام تخصصی جوامع غربی در اواخر قرن بیستم

2

میشلر در این تحقیق به یک الگوی ارتباطی کلیشه‌ای دست یافت که آن را گفتگوی کم‌ارزشی نامید. در صورت استفادۀ مطلق از بیان پزشکی، یک کلیشۀ رفتاری واحد در طول مصاحبه تکرار می‌شود. این قالب شامل:

  1. مطرح شدن یک پرسش از سوی پزشک
  2. یک جواب از طرف بیمار
  3. یک ارزیابی پس از دریافت کردن جواب (گاه به صورت ضمنی) که با یک پرسش دیگر دنبال می شود.
  4. و احتمالاً یک پرسش دیگر جهت واضح و روشن کردن پاسخ بیمار.

یکی ازمثال‌هایی که او برای این مراحل ارائه داده در نیمۀ اول شکل ۳ (خطوط ۱ تا ۱۰) ارائه شده است. میشلر از علایم نوشتاری خاصی جهت نشان دادن وجوه مختلف یک گفتگو استفاده می‌نماید. به طور مثال از علامت کروشه ([) جهت نشان دادن همپوشانی بیان‌ها و از علامت سه نقطه (…) جهت نشان دادن توقف و قطع کردن نوع بیان استفاده می‌نماید.

شکل ۳: بیان پزشکی: بیان بر مبنای زیست‌جهان در هنگام مشاوره «بپ» نشانگر بیان پزشکی و «بزج» نشانگر بیان زیست‌جهان است

3

میشلر مدعی است که گفتگوی کم‌ارزش بالا در حالی که ظاهراً متناسب و روان به نظر می‌رسد به علت تداخل‌های متعدد، عدم تصدیق پاسخ‌ها و انحراف بدون دلیل موضوعات مورد بحث، از نظر معنایی متلاشی می‌شود. پزشک در حالیکه آغازگر و پایان‌دهندۀ گفت‌های هر قسمت است، کنترل گفتگو را بر عهده دارد. پزشک از طریق پرسیدن یک سری پرسش‌های ظاهراً بی‌ربط ( از نظر بیمار)، در پیشرفت مشاوره نقش اصلی را دارد. این مسئله به بیمار اجازه نمی‌دهد که در گفتگو ایفای نقش کند. بر این اساس پزشک در پیشرفت مشاوره کنترل شدیدی اعمال می‌نماید. در قبال آن زمینه و چگونگی پیدایش مشکل (شرح واقعه و پیشرفت آن) در نظر گرفته نشده و اثرات آن بر زندگی بیمار نیز نادیده گرفته می‌شود.

در حالی که الگوی فوق شایع‌ترین حالت در ارتباطات پزشکی است، میشلر مدعی است که گاهی بیمار چیزی بیش از یک پاسخ ساده را ارائه می‌دهد که این اطلاعات اضافی حامل زیست‌جهان اوست. خطوط ۱ تا ۲۳ در شکل ۳ یکی از مثال‌هایی را نشان می‌دهد که او ارائه داده است. در این مثال اقرار بیمار به مصرف مشروبات الکلی آشکارا به مسایل زیست‌جهان او مربوط می‌شود و این ارتباط، زمانی مشخص‌تر می‌شود که بیمار در مراحل بعدی گفتگو شرح می‌دهد که مشروب‌خواری را از چهار سال قبل، پس از ازدواج، شروع کرده است. میشلر نشان می‌دهد که چگونه بیان زیست‌جهان در خط بیست و سوم مصاحبه توسط پزشک خاموش می‌گردد و این در حالی است که پزشک به جای پیگیری بیان زیست‌جهان و درخواست برای روشن‌تر شدن آن، از طریق طرح یک پرسش علمی دیگر به تغییر قالب بحث و حفظ برتری خود در مشاوره می‌پردازد. میشلر مشاهده کرد که تنها یک مورد از این ۲۵ مورد پزشک، دست از کنترل کردن گفتگو برداشته و به بیان زیست‌جهان می‌پردازد. او می‌گوید که در نتیجۀ مثال فوق طبابت انسانی‌تر و مؤثرتری نسبت به گفتگوهای کم‌ارزش و کلیشه‌ای معمول در پزشکی انجام می‌گیرد. او به منظور روشن‌تر کردن آنچه وی پزشکی انسانی می‌نامد به هشت شرط لازم و کافی عنوان شده توسط کمیسیون انسانی کردن مراقبت بهداشتی انجمن جامعه‌شناسی امریکا American sociology association اشاره می‌نماید:

دیدگاهی است که در آن بیمار را به‌صورت یک فرد خودکفا، منحصر به فرد و غیر قابل جایگزین در نظر گرفته و با او برخورد گرم و مناسب می‌شود و در تصمیم‌گیری‌ها با پزشک طی یک رابطۀ هم‌سطح و برابر شرکت می‌نماید. (هاوارد ـ دیویس ـ پاپ و رازک، ۱۹۷۷).

توجیه او در مورد اینکه چرا گفتگوی کم‌ارزش مذکور را غیرمؤثر می‌داند چنین است:

دلیل آن اینست که بیان پزشکی کاملاً در یک الگوی زیست‌پزشکیbiomedical model معنا می‌یابد (میشلر، ۱۹۸۱). این الگو که منعکس‌کنندۀ ساختار علمی، ابزاری علوم زیستی bioscience می‌باشد، زمینۀ اجتماعی رخدادها را که می‌تواند درک کامل و مناسب بیمار و مشکلات‌اش را سبب گردد، کنار می‌زند در حالی که مؤثر بودن طبابت به چنین درکی نیازمند است (میشلر، ۱۹۸۴، صفحه ۱۹۲).

میشلر در پی این گفته‌اش که هرگونه گفتگوی پزشکی بدون بیان زیست‌جهان، غیرمؤثر و غیرانسانی است، می‌تواند بیان‌های پزشکی دقیقی را ارائه نماید. واژۀ پرمعنایی است که می‌تواند به رفتارهای درک ناشدنی، غیرمتمدن و یا حتی متعرض به حقوق بشر اطلاق شود و البته دور از انتظار است که این تعبیرها مورد نظر میشلر بوده باشد. استفاده از چنین واژه‌های پرمعنایی به احتمال بیشتر، نشانگر قوی بودن اعتقادات شخصی میشلر بوده و به عنوان وسیله‌ای جهت توجه به این امر مهم به کار گرفته شده است که خود او آن را برخورد کل‌نگرانه با شخص و احترام گذاشتن به انسانیت افراد می‌خواند. بهتر است بدانیم که میشلر یک روان‌پزشک بوده و از این رو به خودی خود یک پزشک با تجربه به حساب می‌اید. او به عنوان یک روان‌پزشک بیشتر مایل است روی وجوه روانی طبابت و نیاز به برخورد با بیمار به عنوان یک مجموعه و یک کل تأکید نماید. او به عنوان یک پزشک، فواید پزشکی مدرن نظیر کاهش درد به وسیلۀ ضددردها یا کاهش مرگ و میر در اطفال یا کاهش اپیدمی‌ها و کاهش میزان مرگ ومیر در حین زایمان را نادیده نمی‌انگارد. او با پذیرش این فواید به عنوان دستاوردهای ابتدایی علم پزشکی، به نظر می‌رسد بر بهبود وضعیت پزشکی نسبت به وضعیت فعلی، تأکید داشته است.

در مورد کاربرد احتمالی مفاهیمی نظیر غیرمؤثر و به ویژه واژۀ غیر انسانی، احساس خوبی نداریم. لذا ترجیح می‌دهیم پرسش را این گونه مطرح کنیم که آیا غفلت از زیست‌جهان می‌تواند باعث طبابت کم‌فایده‌تری گردد که نتواند پاسخ‌گوی نیازهای بیمار به عنوان یک انسان منحصر به فرد باشد. شواهد حاکی از آن است که خود بیماران نیز نادیده گرفته شدن زیست‌جهان را به عنوان تهدیدی متوجه شخصیت فردی خود احساس می‌کنند. این مسأله نظریۀ میشلر را نیز تقویت می‌نماید.

کویل Koyle در سال ۱۹۹۹ طی ارائه نظریۀ نارضایتی از مراقبت‌های بهداشتی dissatisfaction with health care به این نتیجه رسید که ۴۰ مورد از ۴۱ بیمار بررسی شده به وجود نوعی از برخوردهای کلیشه‌ای معتقد بودند که در آن هویت شخصی آن‌ها در مورد تجربۀ جدیدشان، نادیده گرفته می‌شود. تهدیدهای احساس شده نسبت به هویت‌شان شامل: احساس برخوردهای غیرانسانی، مهم شمرده نشدن، مورد رفتار کلیشه‌ای واقع شدن و ناتوان و حقیر شمرده شدن، می‌باشند.

او به زن ۲۵ ساله‌ای اشاره می‌کند که پزشک معالج‌اش احساسسات او را نسبت به بیماری آسم نادیده گرفته است. او می‌گوید: «انگار که صحبت‌های مرا نمی‌شنید. یک بار گریه‌کنان از مطب بیرون آمدم چون نمی‌توانستم بفهمم چه بر سرم آمده و واقعاً مانند بی‌ارزش‌ترین موجود روی زمین احساس حقارت می‌کردم.»

اشتراوس Strauss و همکارانش معتقدند که بیان پزشکی به دلیل سازمانبندی خاص‌اش حق تقدم را از مسایلی نظیر هویت بیمار، بیوگرافی او، الگوهای رفتاری و احساسات شخصی وی می‌گیرد (اشتراوس و همکاران ۱۹۸۲). چون بیان پزشکی وسیله‌ای برای رسیدن به تشخیص است، لذا نمی‌توان موردی از گفتگوهای درمانی را یافت که در آن بیان پزشکی تا حدودی مطرح نگردد. همان طور که پیداست بیان پزشکی ذاتاً بد نیست و مشکل از آن هنگامی آغاز می‌شود که فنون تکنیکی و پزشکی در جهت غیرانسانی شدن مصاحبه استفاده می‌شود.

تحقیقات دیگر نشان می‌دهند که چگونه بیماران با بیان اظهارات ظریف و تشویق درمانگر برای استفاده از واژگان تخصصی پزشکی در جهت تداوم استفاده از بیان پزشکی، به طور فعال شرکت می‌نمایند (آرونسون ساترلند، لارسون و سالجو، ۱۹۸۵ ـ کوپلند و رابینسون، ۱۹۹۴). به منظور جلوگیری از استفاده از بیان پزشکی (چه از طرف درمانگر و چه از طرف بیمار) و حرکت به سوی تعادل میان نحوه‌های بیان، نیاز به مشارکت فعال پزشک در این زمینه است.

میشلر به تازگی بر ساختار داستان‌گونۀ بیان زیست‌جهان و نیاز بیماران به داستان‌سرایی در مورد مشکلات‌شان به شکلی که با درمانگر نیز همکاری لازم را به عمل آورند، تاکید می‌نماید (کارک و میشلر، ۱۹۹۲). میشلر به این شیوه به عنوان راهی برای برقراری تعادل می‌نگرد. قدرت بهبوددهندۀ بیان کردن داستان‌گونۀ مشکلات به خودی خود مورد بحث تعداد دیگری از صاحب‌نظران نیز می باشد (شارون، ۱۹۹۳، فرانک، ۱۹۹۵، کلین‌من، ۱۹۸۸ و ماتینگلی، ۱۹۹۸).

قابل ذکر است که میشلر و دیگر پژوهش گرانی که بر پایه نظریۀ هابرماس عمل می‌کنند، پزشکی کل‌نگر hollistic Medicine را بر برخورد زیست‌پزشکی محض ارجح دانسته و درک و ارتباط متقابل بدون هدایت اجباری به سمت وضعیت درمانگر ـ مراجع، را توصیه می‌نمایند. اگر چه نظرات مخالف نیز وجود دارد. تفسیرهایی که بر اساس کار فوکو Foucault در جهت مراقبت های کل‌نگرانه ارائه می شود، بر این واقعیت تأکید دارد که زیست‌پزشکی، سیطرۀ خود را از اعمال کنترل بر بدن‌ها به شخصیت‌ها گسترش داده است.

روش‌ها

داده‌های گزارش شده در این مقاله برگرفته از قسمتی از پروژۀ وزارت بهداشت انگلستان با نام «بهبود روابط پزشک ـ بیمار در تجویز داروها» می‌باشد. هدف ما بررسی دقیق انتظارات و دریافت‌های بیماران قبل از مراجعه به پزشک عمومی و یافتن ارتباط این مسئله با روابط متقابل پزشک ـ بیمار در حین گفتگو و نهایتاً بررسی نتایج حاصله از تجویز داروها است.

جمعیت نمونه

ما بر روی ۶۲ آزمودنی که شامل ۶۲ بیمار ویزیت شده توسط ۲۰ پزشک واقع در میدلند جنوب شرقی انگلستان بودند، مطالعه کردیم. این پزشکان به یک نامه‌نگاری در مورد در خواست جهت شرکت در مطالعه ی مربوط به ارتباطات پزشک – بیمار پاسخ مثبت داده بودند (در حالی که از ۱۱ کمیته اخلاق پزشکی در محل نیز اجازه گرفته شده بود). ۱۶ درصد از آنها تصمیم گرفتند که در مطالعه شرکت کنند. از این ۱۰۱ پزشک ۲۰ نفر را انتخاب کردیم تا پزشکان زن و مرد، پزشکان روستاها و آنها را که در حومه شهر و روستا خدمت می‌کنند و همچنین پزشکان با تعداد بیمار متفاوت و مطب‌های خصوصی و غیرخصوصی را شامل گردد.

هر نمونه، شامل گفتگو با بیمار، قبل و بعد از ملاقات پزشک و نیز مصاحبه با پزشک در مورد ملاقات بیمار، در نهایت متن ضبط شده از ملاقات‌ها می باشد. یک روان‌شناس با نام اختصاری کاب CAB و یک جامعه‎‌شناس با نام اختصاری فاس fAS مصاحبه‌ها را انجام دادند. نصف بیماران در نظر گرفته شده، موافقت کردند که در مطالعه شرکت کنند. از تمام این موارد تنها می‌شد ۳۵ مورد را به صورت عمیق مورد بررسی و تحقیق قرار داد. ملاقات‌ها را به گونه‌ای انتخاب کردیم تا مشاوره‌هایی را شامل شود که در آنها دارو تجویز شده بود. زیرا که انگیزۀ اصلی نیز «برقراری ارتباط در تجویز داروها» بود که در موارد تجویز نسخه‌های جدید یا درخواست تکرار نسخۀ قبلی توسط بیماران و بررسی این مسأله از دید پزشک و در نهایت انجام این عمل، مشاهده می‌شد. مرور تحقیق انجام شده توسط بریتن در سال ۱۹۹۶ نشان می‌دهد که ۵۵ تا با ۷۶ درصد از ملاقات به تجویز دارو منجر می‌گردد. لذا با وجودی که مطالعات ما تمامی مشاوره‌ها را شامل نمی‌شود ولی اکثریت آن دسته از ویزیت‌شده‌ها که تجویز دارو در آن انجام شده بود، دربرمی‌گرفت.

 ۳۵ آزمودنی شامل ۱۷ مرد و ۱۸ زن در گروه سنی ۳ ماهه ( که با مادرشان آمده بودند) تا ۸۰ساله از طیف گستردۀ اجتماعی ـ اقتصادی بودند. ۳ نفر از بیماران از نژاد سفید بودند. یازده نفر از آنها مورد عمل جراحی بدون قرار قبلی قرار گرفته بودند و ۲۴ نفر دیگر با وقت قبلی، نزد پزشک آمده بودند. یازده نفر از بیماران از مشکل روان‌شناختی شاکی بودند (که ۸ نفرشان علایم جسمانی را نیز ذکر می‌کردند) و ۲۴ نفر تنها مشکلات جسمی را ذکر می‌کردند.

ده نفر از پزشکان در جلسه‌های تکمیلی شرکت کردند تا نسبت به تحلیل‌های انجام‌شده، نظر دهند.

نسخه‌هایی از خلاصه تحقیقات برای تمامی بیماران فرستاده شد. شرکت‌کنندگان موافقت کردند تا در صورتی که بی‌نام و نشان بودن آن‌ها در مقاله حفظ شود، نتایج برای آموزش متخصصین مورد استفاده قرار گیرد و این که نام‌های لازم به ذکر و اطلاعات مربوط به هویت افراد، در صورت لزوم، تغییر داده شوند.

تجزیه و تحلیل

ما تحلیل‌های مختلفی را بر روی این داده‌ها انجام دادیم (به بررسی‌های انجام شده توسط، استیونسون و همکارانش در سال ۱۹۹۹ بر فرآیند تصمیم‌گیری مشترک بین پزشک و بیمار و بریتن و همکارانش در سال ۲۰۰۰ بر سوءتفاهم بین پزشکان و بیماران و همچنین باری و همکارانش در سال ۲۰۰۰ بر مشکلات بیان نشده توسط بیماران، نظری بیاندازید).

 ما در تمام موارد فوق‌الذکر و نیز موارد انجام شده در این مقاله ابتدا تحلیل را بر اساس بررسی مورد به مورد و ارتباط دادن داده‌های منابع مختلف شروع کردیم سپس با استفاده از نرم افزار نودیست  Nudist software، داده‌ها را در هم آمیخته و به دنبال یافتن نتایج مشترک گشتیم (باری، ۱۹۹۸). تمامی ۵ نفر افراد گروه با استفاده از داده‌های خام (ده مورد از تمامی موارد تحقیق) به صورت جداگانه ساختار کدبندی خاصی را ابداع کردند که بعداً آن‌ها را با هم ترکیب کردیم. سپس دو نفر از ما ۱۰ درصد از موارد تحقیق را بررسی کردیم تا ساختار کدبندی را اصلاح کرده و آن را کامل‌تر نماییم. برای یافتن جزییات بیشتر کار گروهی ما به نوشته‌های باری و همکارانش در سال ۱۹۹۹ مراجعه نمایید.

ما در این مقاله سه نوع تحلیل را به انجام رساندیم. ابتدا بر روی این که چه مقدار از مسایل بیمار بیان شده است تحقیق کردیم. این بررسی ملزم به یافتن مشکلات بیماران طی گفتگوهای قبل از ملاقات و مقایسۀ آن‌ها با مسایل بیان شده و پنهان شده در ملاقات‌ها بود. سپس این موضوعات بیان شده و یا پنهان شده را در ده دسته از شایع‌ترین‌ها، طبقه‌بندی کردیم. این‌ها شامل عنوان کردن علایم، خواستن تشخیص، تمایل به تجویز دارو، عدم تمایل به تجویز دارو، دارا بودن ایدۀ دیگران (متخصصین، دوستان و خانواده‌هایشان)، گزارش عوارض داروهای تجویز شده و مسایل احساسی و عوامل اجتماعی بودند. پس از آن چگونگی توزیع موضوعات مطرح شده و پنهان شده بین ۳۵ بیمار را پیدا کردیم.

در تحلیل دوم نتایج مشاوره را مورد تحلیل و بررسی قرار دادیم. چرا که تحقیق بر روی خود مشاوره و گفتگوی یک هفته پس از مشاوره تمرکز داشت و ما نیز هیچ گونه اطلاعات فیزیولوژیکی از بیماران جمع نکرده بودیم، نتوانستیم بیمار را بر پایه از بین رفتن علایم بیماری و تغییرات فیزیکی بررسی نماییم. لذا ما روش‌هایی را برای مشخص کردن درجۀ موفقیت مشاوره‌ها ابداع کردیم. از آنجا که ما از نمای بیمارمدار، موضوع را بررسی کردیم، لذا نتایج حاصله را بر اساسی ۱۰ مورد زیر که اغلب بیمارمدار می‌باشند ارزیابی کردیم:

  1. تجویز، دلخواه بیمار بوده و یا نبوده است.
  2. تجویز نکردن دارو براساس تمایل یا عدم تمایل بیمار
  3. کارهای دیگری نظیر ارجاع بیمار که با تمایل یا عدم تمایل بیمار بوده است
  4. دادن اطلاعات و اطمینان قلبی مورد نیاز بیمار
  5. وجود یا عدم وجود سوءتفاهم‌های عمده
  6. خریدن داروهای نسخه شده
  7. گزارش تعهد به درمان توسط خود بیمار
  8. گزارش مشکلات ناشی از مصرف داروها
  9. میزان رضایت بیمار، که یک هفته بعد از ملاقات طی انجام یک مصاحبه نیمهساختاری مشخص گردید.
  10. میزان رضایت پزشک، که ۲-۱ روز بعد از ملاقات طی انجام یک مصاحبه نیمه‌سازمان‌یافته مشخص گردید.

هر دو نفر ما  FAS & CAB تک تک موارد تحقیق را به طور جداگانه و با استفاده از یک روش ارزیابی مشترک نمره‌گذاری کردیم. ابتدا بدون در نظر گرفتن وجود یا عدم وجود موارد فوق فهرستی از آن‌ها تهیه کردیم و سپس آن‌ها را از این نظر که در مشاوره مشکل‌زا بوده‌اند یا نه ارزیابی نمودیم. به عنوان مثال در صورتی که نسخه به صورت غیرضروری و اختیاری برای بیمار تجویز شده باشد و بیمار نیز موفق به دریافت داروها نشده باشد این مسئله در نظر پزشک و بیمار به عنوان مشکل جلوه نخواهد کرد. سپس تعدادی از معیارهای مشکل‌زا را با در نظر گرفتن شدت آن‌ها به آن مجموعه اضافه نمودیم و به یک نمره‌بندی ترکیبی چهارنمره ای دست یافتیم که در آن نمره ۱ به بهترین نتیجه درمانی و نمره ۴ به بدترین آن‌ها اشاره می‌کند. وقتی اختلاف نظر پیدا می‌کردیم قضیه را مورد بحث قرارداده و در مورد دسته انتخابی برای مورد بحث‌شده به توافق نظر می‌رسیدیم. هدف این تحلیل، یافتن روش سازمان‌یافته‌تری برای تعیین کیفیت نتایج، نسبت به بررسی آن‌ها به صورت جداگانه بود. نهایتاً ما با انجام یک تحلیل طولانی بر روی ه۳ آزمودنی مشخص کردیم که ارتباط متقابل بین پزشک و بیمار از نوع بیان پزشکی یا بیان زیست‌جهان است. رونوشت‌ها مانند روش اتکینسون و هرتیج (Atkinson & Heritage, 1984) شامل جزئیات گفتگو نیز بوده به گونه‌‎ای که عبارت‌های به تعویق اندازنده مصاحبه نیز ضبط و ثبت شده است. سپس بیان‌ها را برحسب این که از نوع بیان پزشکی یا بیان زیست‌جهان بوده‌اند، مشخص کردیم. در آخر الگوی استفاده از انواع بیان‌ها را در بیماران و پزشکان به طور جداگانه معلوم کرده و مشخص کردیم که نحوۀ بیان پزشک یا بیمار براساس کدام یک از دو نوع میباشد. اگر از بیشتر از یک نوع بیان استفاده می‌کردند، معدل آن‌ها را در نظر می‌گرفتیم.

تفاوت‌های روش‌شناختی مطالعۀ ما و میشلر

میان داده‌های جمع‌آوری شده در این تحقیق و داده‌های تحلیل شده توسط میشلر چندین تفاوت وجود دارد. نخست آن که نمونه‌ها به روش متفاوتی جمع‌آوری شده‌اند. داده‌های میشلر در اواسط دهۀ ۱۹۷۰ در امریکا و از بیماران سرپایی مراجعه‌کننده به بیمارستان‌ها و مطب‌های خصوصی جمع‌آوری شده بود. حال آن که داده‌های ما به طبابت‌های عمومی مربوط می‌شد. پزشکان امریکایی همگی سفیدپوست و مرد بودند. در صورتی که ۵۰ درصد از پزشکان در نمونه ما زن و سه نفر از آن‌ها از نژاد آسیایی بودند.

دوم آن که روش بررسی پیچیده و چند قسمتی ما، نتایجی دست‌نیافتنی برای میشلر را که تنها از متن مشاوره‌ها برای تحقیق استفاده می‌کرد، ارائه می‌دهد. داده‌هایی که از گفتگوها به دست آوردیم به علاوه نوشته‌هایی که وجوه غیرشفاهی گفتگوهای‌مان را مشخص می‌کرد و همچنین یافتن عادات شخصی بیماران، قسمت‌های بیشتری از زیست‌جهان بیمار را معلوم می‌ساخت.

گفتگوهای اول نشان می‌داد که در چه زمانی توضیحات بیمار در مشاوره قطع می‌شد (باری و همکارانش، ۲۰۰۰). مصاحبه‌های جداگانۀ بعدی با بیماران و پزشکان واکنش‌های تأخیری و همچنین مسایلی نظیر سوءتفاهم‌ها بین طرفین را که با بررسی گفتگوها به تنهایی امکان‌پذیر نبود، روشن می‌کند (برتین و همکارانش، ۲۰۰۰).

یافته‌ها

بیان پزشکی و بیان زیست جهان

ما در این ۳۵ نمونه بر اساس این که کدام یک از دو بیان (پزشکی یا زیست‌جهان) و توسط چه کسی (پزشک یا بیمار) به کار گرفته شده است، چهار نوع الگوی کلان ارتباطی را پیدا کردیم. ما این گروه ها را با پزشکی محض، زیست‌جهان مسدود شده، زیست جهان فراموش شده و بیان زیست‌جهان متقابل مشخص کردیم (به جدول شماره ۱ نگاه کنید). دو گروه نخست شبیه گروه‌هایی هستند که میشلر مشخص کرده بود. لذا ما به منظور صرفه‌جویی در حجم مطلب، از دو گروه آخر که با الگوهای به دست آمده از تحقیقات میشلر تفاوت دارند، مثال‌های دقیق‌تری را ارائه می‌دهیم.

پزشکی محض

این گروه در برگیرنده ۱۱ بیمار مراجعه کننده به ۹ پزشک می‌باشد. در این مصاحبه‌ها پزشکان و بیماران هر دو منحصراً با بیان پزشکی ارتباط برقرار می‌کنند. تنها استثنای این گروه شامل ۳ کودک مراجعه‌کننده به همراه مادرهایشان بود. در حالت اخیر پزشک و مادر بیمار تنها زمانی که در مورد کودک صحبت می‌کردند به منظور جلب همکاری کودک جهت معاینه از بیان بر مبنای زیست‌جهان استفاده می‌کردند.

بیان پزشکی محض، با معادل گفتگوهای کم‌ارزش در تحقیقات میشلر است. تمامی آن‌ها با علایم جسمانی مراجعه کرده و اکثرشان دچار مشکلات حاد منفرد بودند و بدون قرار قبلی مراجعه می‌کردند. مشکلات آن‌ها عبارت بود از : ورم لوزه‌ها، گرفتگی عضلات کمر، تب یونجه و عفونت‌های گوش. تقریباً تمام ملاقات‌های بدون قرار قبلی در این گروه قرار داشتند (۸ نفر از کل ۱۱ نفر ). این حاکی از آن است که بیان پزشکی به عنوان یک استراتژی هوشمند جهت هماهنگی با جراحی‌های بدون قرار قبلی استفاده می‌شود. در این حالت مشکلات ساده و منفرد بوده و نیاز پزشک به صرفه‌جویی در زمان بی‌اندازه است.

(در یکی از دو جلسه ارزیابی مجدد که پزشکان در آن شرکت داشتند، بحث بر روی نیازهای مختلف در موارد جراحی‌های بدون قرار قبلی متمرکز بود ــ به شکل ۴ نگاه کنید).

در اصل، مشاوره‌های شامل بیان پزشکی محض موفقیت‌آمیز بودند. ما به ۶ عدد از مصاحبه‌ها امتیاز ۱ (یعنی بالاترین امتیاز در بین چهار امتیاز مذکور ) و به ۳ تای دیگر امتیاز ۲ دادیم . این گروه همچنین بیشترین امتیاز را در جلب رضایت پزشکان کسب کرد. در ۱۰ مورد از ۱۱ مورد مشاوره پزشکان طی یک مصاحبه نیمه‌ساختاری، عنوان کردند که از نتایج مشاوره‌ها راضی هستند.

مشاوره‌های بر مبنای پزشکی محض در میان مشاوره‌های بررسی شده توسط ما ظاهراً از موفق‌ترین آن‌ها بودند. از آنجا که مشاوره‌های در این دسته حقیقتاً به صورت مستقیم انجام می‌پذیرفت، این الگوی مشاوره ظاهراً برای پزشک و بیمار مؤثر واقع می‌شد. مشکلات معدودی در نتایج پدید می‌آمد و به ویژه پزشکان از نتایج حاصله بسیار راضی بودند. دو نفر از افراد این گروه، مشاوره را با کسب نتایج بد ترک گفتند. هر دوی آن‌ها به اتفاق بچه‌هایشان مراجعه کرده بودند و یکی از آنها ورم لوزه و دیگری عفونت گوش داشت. مادرهای آن‌ها در گفتگوهای قبل از ملاقات عنوان کرده بودند که تمایل به تجویز آنتی‌بیوتیک برای فرزندانشان ندارند. در این گروه فضا برای مطرح شدن چنین مسایلی وجود ندارد. همان طور که برای دیگر مقوله‌های مربوط به زیست‌جهان نیز جایی وجود ندارد. به عنوان مثال بی‌توجهی به نگرانی‌های یکی از مادران در مورد این که دخترش ممکن است دچار آسیب های ریوی گردد و این حقیقت که او دخترش را قبل از این مشاوره به مدت ۳ هفته نزد یک هومیوپات برده بوده است.

هر دوی آن‌ها مکان ملاقات را با همراه داشتن نسخه‌هایی که مورد تمایل‌شان نبود و پیدایش سوءتفاهم‌های عمده در مورد وضعیت‌شان ترک کردند. آن‌ها با پذیرش نظر پزشکان به عنوان قانون محض، داروها را خریده و آن‌ها را به دختران‌شان داده بودند (آنچنان که پزشکان در گفتگوهای بعد از ملاقات پذیرفتند، تجویز در هر دو مورد غیرلازم بود. دختر ۱۵ ساله نیز از مصرف داروها صرف نظر کرد).

 چه چیزی در این دو مشاورۀ اخیر متفاوت از بقیه مشاوره‌ها بود؟ در هر دو مورد افراد نه به منظور دریافت نسخه بلکه برای بیان نیازهای دیگری مراجعه کرده بودند. نیازهایی که با بیان پزشکی سازگاری نداشته و در صورت اجازۀ ورود به بیان زیست‌جهان ممکن بود عنوان شوند. جالب است که در این گروه بیماران تنها با بیان پزشکی ارتباط برقرار کرده و اجازه نمی‌دهند که حتی اشاره‌هایی به زیست‌جهان، وارد رابطه گردد. از طرفی آن‌ها شانس عنوان این بیان را نیز نداشتند و ۷ جلسه از این ملاقات‌ها، ۵ دقیقه یا حتی کمتر طول کشید. پزشکان بر روی استفاده از پرسش و پاسخ‌های کلیشه‌ای، کنترل دقیقی را ارائه می‌کردند. همچنین با در نظر گرفتن این نکته که ۸ مورد از مشاوره‌ها در مورد جراحی‌های بدون قرار قبلی انجام پذیرفت و پزشکان معالج از داده‌های مورد نیاز به اندازه کافی بهره‌مند بودند.

در بقیه مشاوره‌ها، بیماران و گاهی اوقات پزشکان از بیان زیست‌جهان استفاده می‌کردند.

زیست‌جهان مسدود شده

 زیست‌جهان مسدود شده، در ۸ مشاوره با ۷ پزشک روی داد. این حالت با مشاوره‌هایی که میشلر مدعی بود در آن‌ها اشاره‌هایی به زیست‌جهان می‌شود، برابری می‌کند. این اشاره‌ها فوراً توسط پزشک با استفاده از پرسش‌های متوالی کنترل‌کننده و سازمان‌یافته که پیشتر روی آن بحث شد، خاموش می‌گردند. این مشاوره‌ها کمترین نتایج موفقیت‌آمیز را کسب می‌کنند. ما سه تا از آن‌ها را از نظر نتیجه‌دهی در دسته چهارم قرار دادیم. بیشتر این بیماران برای مشاوره جهت بیماری‌های جسمانی مزمن مراجعه کرده بودند.

شکل ۴: برگزیده‌ای از جلسه بازنگری بین پزشکان

4

شکل ۵ دو مورد را در همان ابتدای مشاوره نشان می‌دهد که بیمار با بیان زیست‌جهان ارتباط برقرار کرده ولی با بیان پزشکی از سوی پزشک متوقف می‌شود. کریستوف بلینتز یک دانشمند بازنشسته ۷۷ ساله است که از نارسایی مزمن کلیوی و ناراحتی قلبی که اخیراً به صورت درد قفسه سینه درآمده بود، رنج می‌برد. او در دو هفته اخیر دچار ورم هر دو پا به همراه ضایعات پوستی قرمز رنگ روی آن‌ها شده بود. دکتر ویلیام در مورد علت ضایعه مشکوک بود و از کریستوف خواست که یک هفته بعد مجدداً مراجعه نماید. کریستوف به موازات برآورد خواسته‌های پزشک درگیری‌های خاص خودش را نیز داشت. او در مورد تشخیص آنژین قلبی مطمئن نبود و دلش می‌خواست علت پیدایش و پیش‌آگهی آن را بداند. او در مورد مقدار مصرف داروها و دلایل نیاز به دادن آزمایش سؤالاتی داشت. به طور کلی او نگران وضعیت کنونی خود بوده و از مرگ می‌ترسید (او البته ۶ ماه پس از این تحقیق از دنیا رفت). دو قسمت عنوان شده در شکل ۵ بیانگر این نگرانی‌هاست.

شکل ۵: بیان زیست‌جهان مسدودشده

5

مشاورۀ مذکور در مجموع به نتایج مشکل‌زایی منتهی می‌گردد و ما آن را در بدترین گروه از نظر نتیجه‌دهی یعنی گروه چهارم قرار می‌دهیم. از ۱۱ مشکل پدیدآمده بعضی مستقیماً به همین مسایل اولیه و تلاش برای عنوان کردن آن‌ها در مشاوره مربوط می‌شود. کریستوف پس از اتمام مشاوره هنوز شک داشت که مشکل‌اش آنژین باشد و نمی‌دانست که چرا ایجاد شده و نگران این بود که مشکل جدی‌تری نباشد. او در حالی که نسبت به سلامت و طول عمرش حساس شده بود، رها شد. مشکلات زیست‌پزشکی دیگری نیز پدید آمده بود نظیر سوءتفاهم کریستوف در مورد دو برابر کردن دوز ایزوسورباید، در حالی که مقدار بیشتر دارو در هر نوبت به منظور افزایش فاصله نوبت‌ها توصیه شده بود.

از نظر ما در صورتی که بیان‌های زیست‌جهان کریستوف مورد توجه واقع می‌شد بعضی از این مشکلات کاهش می‌یافت.

دو دسته بعدی با آنچه میشلر گزارش کرده بود کاملاً تفاوت دارند. آن‌ها بیش از اشاره‌ای به زیست‌جهان را شامل می‌شوند و مقدار قابل ملاحظه‌ای از بیان‌های زیست‌جهان را در خود دارند. اگر چه آنها در نحوۀ ادراک، کاملاً تفاوت دارند. به این ترتیب بیمار از بیان زیست‌جهان استفاده کرده ولی به نتایج ناخواسته منجر می‌شود.

زیست جهان فراموش شده

زیست‌جهان فراموش شده شامل ۷ مشاوره با با پزشک بود. در این حالت بیمار به طور مطلق و یا در قسمت اعظم گفتگو با بیان زیست‌جهان صحبت می‌کند. در حالی که پزشکان از آن غافل شده و تمام رابطه را با بیان پزشکی به اجرا در می‌آورند. اکثر افراد در این گروه مبتلا به بیماری‌های جسمی مزمن بوده و نتایج حاصله در این گروه در مجموع از تمام گروه‌ها بدتر بود. ما به ۵ مورد از ۷ گفتگوی این گروه، نمره دادیم که نشانگر بدترین نتیجه حاصله از گفتگوها بود. به نظر می رسید که پزشک و بیمار به روشی عجیبی با یکدیگر برخورد می کنند. بیماران با خیال راحت با بیان بر مبنای زیست‌جهان به مشکلات‌شان می‌پرداختند. حال آن که پزشکان با سماجت در ساختار زیست‌پزشکی خود باقی می‌ماندند. ۶ نفر از بیماران این گروه پزشکان‌شان را خوب می‌شناختند و طی ۲ الی ۱۰سال اخیر مراجع ثابت آن‌ها بودند. شاید این مسأله باعث می‌شد که بیمار احساسی کند که می‌تواند بیان زیست‌جهان را به کار برد.

استیو حسابدار ۲۴ ساله‌ای است که در یک درمانگاه داخل شهر به مدت ۵ سال بیمار ثابت پزشک ۳۸ ساله‌ای به نام دکتر کارولین ادوارد بود. او با شکایت از کیست پیلونیدال راجعۀ ۹ ماهه‌ای در بین باسن خود مراجعه نموده بود. مشکل اصلی او جدای از دردناک بودن ضایعه‌اش این بود که او می‌بایست مساحت‌های زیادی رادر حین انجام کار، رانندگی می‌نمود که حالا مجبور بود از آن صرف نظر کند و دیگر آن که بیماری‌اش با ورزش کردن او تداخل داشت. استیو علاوه بر احساسی درماندگی ناشی از وضعیت‌اش پس از ملاقات با پزشک دیگری در روز قبل و عدم دریافت واکنش مناسب، بسیار عصبانی شده بود. او به شدت نیاز داشت که کاری برای‌اش انجام پذیرد.

گزیده‌هایی از این مشاوره در شکل ۶ آمده است که نشان می‌دهد پاسخ پزشک با بیان پزشکی در برابر ابراز مشکلات توسط بیمار با بیان زیست‌جهان بسیار نامتناسب است. این الگو در ۶ قسمت و به خصوص در نیمۀ نخست گفتگو اتفاق می‌افتد. به نظر می‌رسد که ابتدا بیمار با شجاعت، جهت شنیده شدن بر مبنای بیان مورد تمایلش گام بر می‌دارد اما به آرامی کنار کشیده و با بیان پزشکی مورد خطاب قرار می‌گیرد.

پزشک از کلمات معترضه‌ای نظیر درسته، مطمئناً، همین‌طوره و کاملاً درسته، استفاده می‌نماید. این‌ها برای اعمال روش آموخته شده برقراری ارتباط به کار می‌روند که به این وسیله نمایانگر گوش کردن به بیمار، تشویق بیمار به صحبت کردن و شاید وجود مهارت مناسب برای برقراری ارتباط در پزشک می‌باشند. اگر چه شیوه‌ای که بر اساس‌اش از این کلمات معترضه استفاده می‌گردد راهی است جهت بررسی اطلاعات به منظور دور راندن زیست‌جهان و فراخواندن بیان پزشکی برای ادامه مشاوره و همچنین انجام مداخله، در صورتی که فقط بیان زیست جهان مورد استفاده واقع میگردد. لذا شنیدن در این گفتگوها به صورت انتخابی صورت می پذیرد. استیو سعی کرد تا کمی از مشکلات زیست جهان‌اش را بیان نماید ولی حقیقتاً به آن‌ها دقت نشد و مورد پذیرش و بحث و همدلی نیز قرار می‌گرفت.

در مقایسه با زیست‌جهان مسدود شده که در آن وقتی بیان زیست‌جهان متوقف می‌شد دیگر پدید نمی‌آمد بیمارانی مانند استیو به خوبی از اصرار برای تکرار مجدد زیست‌جهان خود، آگاه هستند. نگرانی‌های استیو بیان می‌شد ولی با اهمیت تلقی نمی‌شد ولی او به دفعات سعی می‌کرد درماندگی خود را نشان دهد.

به نظر می‌رسد که برای درک کردن و شنیدن مشکلات بیمار از طرف پزشک، میزان دقت و پاسخ‌گویی کم است. چون بیماران این گروه درک قدرتمندی نسبت به موقعیت خود دارند به منظور استفاده از بیان زیست‌جهان، تحریک می‌شوند. ۶ نفر از آن‌ها درگیر بیماری‌های مزمن بدون درمان ساده بودند، از قبیل نقرس، آرتریت، آسم و مشکلات زنانگی این طور احساس می‌شد که این‌ها حتی با وجود ساختار پرسش‌گونه و راهبردهای کنترل‌کنندۀ پزشکان از مرزهای پزشکی تکنیکی و مدرن گذشته‌اند. استیو با وجودی که کاملاً خوشحال نبود ولی به هدفش که ارجاع به بیمارستان بود، رسید لذا ظاهراً نتیجۀ کار خوب بود. به لحاظ روانشناختی، استیو عصبانی و ناشنیده شده، احساس می‌شد. دیگر بیماران این دسته حتی با نتایج بدتری مواجه شدند. به موازات عدم برخورد با بیمار به عنوان یک فرد مستقل، نتیجۀ حاصل از ساختار مشاوره کم‌اثرتر می‌گردد.

شکل ۶: زیست‌جهان فراموش‌شده

6

بازگشت‌های مکرر گفت‌های استیو حول مشکلات بهاداده‌نشده‌اش، به طور مداوم بیان‌های زیست‌پزشکی پزشک معالج را مختل می‌گرد. این مشاوره به یک میدان جنگ می‌ماند. اگر پزشک در ابتدای مشاوره به زیست‌جهان وارد می‌شد و موقعیت استیو را درک می‌کرد، طرح پرسش‌های مورد نیاز پزشکی پس از آن مؤثرتر واقع می‌شد.

بگذارید به نوعی از مشاوره اشاره کنیم که در آن بیان زیست‌جهان، شنیده شده و بها داده می‌شود و توسط پزشک نیز به کار می‌رود.

زیست‌جهان متقابل

زیست‌جهان دوسویه در ۸ مشاوره توسط ۹ پزشک به کار برده شد که در آن‌ها پزشک و بیمار هر دو غالباً از بیان زیست‌جهان استفاده می‌نمودند. بیان زیست‌جهان در ۳ مورد در تمام مدت گفتگو مورد استفاده واقع شد. در ۶ مشاوره دیگر مجموعه‌ای از دو بیان توسط طرفین مشاوره استفاده می‌شد. به گونه‌ای که هر کدام از انواع بیان‌ها را برحسب مورد در مقاطع مختلف گفتگو به کار می‌بردند. تقریباً هر ۱۰ گفتگوی روان‌شناختی در این مجموعه قرار گرفتند. ۷ مورد از ۹ بیمار این دسته با علایم روان‌شناختی مراجعه کرده بودند. اگر چه بیشتر آن‌ها از مشکلات جسمی نیز شکایت داشتند. این گروه از آن جهت که در آن پزشک از بیان زیست‌جهان استفاده کرده و از متوقف کردن بیان زیست‌جهان بیمار، پرهیز می‌کرد، با بقیه گروه‌ها تفاوت عمده داشت.

به نظر می‌رسد که تنها حالت مجاز برای ورود بیان زیست‌جهان به گفتگوی بالینی وجود مشکلات روانی است. این گروه شامل بیمارانی می‌شد که با اختلات خواب ناشی از اضطراب، مشکلات روان‌تنی psychosomatic، اضطراب و افسردگی ناشی از سوگواری و افسردگی شغلی، مراجعه کرده بودند.

اگر چه این بیماران وجود علایم جسمانی را نیز گزارش می‌کردند که این موضوع به کارگرفتن بیان پزشکی را در مقاطع خاصی از گفتگو الزامی می‌کرد. ۳ بیماری که گفتگوی‌شان به تمامی بر مبنای بیان زیست‌جهان بود، وجود علایم جسمانی را نیز ذکر می‌کردند. حال آن که این علایم فیزیکی جزو مشکلات ثانوی به مشکلات روانی، دسته بندی می شد.

برداشت ساده‌تری نسبت به این گفتگوها وجود دارد که در آن شاهد واکنش روشن‌تر پزشک در تشخیصی دادن و درک موقعیت منحصر به فرد بیمار هستیم. به جای تلاش و چالش برای شنیده شدن، صحبت با بیان زیست‌جهان در این حالت، طبیعی و پذیرفته شده است. این گونه از مشاوره‌ها به گپ زدن دوستانه شباهت بیشتری دارند. شاید از بعضی جهات این همان ماهیت اصلی آنهاست. به غیر از یک نفر، بقیه بیماران این دسته بیش از ۲ سال بود که به همین پزشک مراجعه می‌کردند و در ۳ مورد دیگر این مدت به ۸ ، ۱۰ و ۱۵ سال هم می‌رسید.

مباحث بیشتری در این گروه نسبت به گروه‌های دیگر مطرح می‌شد. پزشکان از روش‌های طبیعی‌تر برقراری ارتباط نظیر: طرح پرسش‌های تشریحی وباز، گوش دادن فعال و بدون مداخله، خوش‌اخلاقی، پرسش‌هایی که مستقیماً به زیست‌جهان مربوط و به زبان روزمره بیان می‌شد و به کار بردن عبارات تصدیق کننده و اعتبار دهنده به احساسات بیمار استفاده می‌کردند. به این ترتیب احساسی می‌شد که بیمار با تجارب خاص خودش در زمینۀ تشخیص و درمان مشکلات روانی به منزله یک شریک هم‌رتبه، مورد درمان و مشاوره قرار می‌گرفت.

این مشاوره‌ها مانند مشاوره‌های روانشناختی مدت زمان بیشتری به طول انجامید. زمان آن‌ها از ۷ دقیقه تا ۲۰ دقیقه طول می‌کشید (اگر چه ۴  تا از ۹ مشاوره که ۲ مشاوره غیرروانشناختی را نیز شامل می‌شدند، ۸-۷ دقیقه طول کشیدند). شکل ۷ چکیده‌ای از نیمۀ نخست گفتگویی را نشان می‌دهد که بر مبنای بیان زیست‌جهان صورت گرفته است. اسم بیمار جِرمی بود که یک مدیرعامل بازنشسته در اواخر دهه ششم زندگی‌اش بود. پزشک معالج نیز که نزدیک ۵۰ سال سن داشت و بن اونیل نام داشت در یک درمانگاه غیرخصوصی در حومۀ شهر طبابت عمومی می کرد. ما این مشاوره خاصی را انتخاب کردیم چرا که اکثر حربه‌های پزشکان، جهت صحبت کردن، گوش کردن با بیان زیست‌جهان را نشان می‌دهد.

جرمی باشکایت از سوزشی سردل ونگرانی از این که مبادا این علامت نشانه‌ای از یک مشکل زمینه‌ای جدی نظیر سرطان باشد، به پزشک مراجعه کرده بود. وی از یک سال قبل که دختر بزرگ‌اش به یک بیماری خطرناک و مرگبار مبتلا شده بود تحت فشار روحی شدیدی قرار داشت. او و همسرش در حالی که دخترشان در بیمارستان بستری شده و تحت درمان بود از هر دو نوۀ دختری‌شان مراقبت می‌کردند. ملاقات، به مدت ۱۲ دقیقه طول کشید و به تجویز گاویکسون Gaviscon و ارجاع به منظور بررسی معده منتهی شد. ما به این مشاوره امتیاز یک (یعنی بهترین امتیاز مشاوره‌ای) دادیم. بیمار داروی مورد تمایل‌اش رادریافت نموده همچنین اطلاعاتی در مورد وضعیت‌اش پیدا کرد و برای بررسی بیشتر ارجاع شد. در این حالت سوءتفاهم و یا تجویز داروی ناخواسته ویا مشکلات جانبی دیگر وجود نداشته و پزشک و بیمار هر دو ابزار رضایت می‌کردند. دلیل دیگر آوردن این مثال این است که بیمار با یک شکایت جسمی که به مشکلات روانی او مربوط و یا احتمالاً غیر مربوط بود، مراجعه کرده بود (که در واقع نوعی سازگاری با بیماری دخترش بود). کاملاً روشن است که این مشاوره ممکن بود از طریق بیان پزشکی به روش کاملاً متفاوتی انجام پذیرد.

اگر جرمی برای یک جراحی بدون قرار قبلی و یا به توسط پزشکی که با گفتگو برمبنای زیست‌جهان تمایل نداشت، ویزیت شده بود تمامی مباحث روانشناختی‌اش، ناگفته باقی می‌ماند. گرچه در داده‌های ما، موارد فراوانی به چشم می‌خورد که در آن‌ها اشاره هر چند کوچکی به بیماران دختر با پرسش‌های تشخیصی پزشک معالج بر مبنای بیان پزشکی متوقف شده و یا نادیده گرفته شد.

توضیحات ستون سمت راست در شکل ۷ نشان می‌دهد، چگونه بیان زیست‌جهان به وسیله پزشک، جهت تشویق بیمار به منظور نشان دادن نگرش زیست‌جهان‌اش در مورد تجربۀ اخیر، به کار می‌رود. مبادله به صورت غیررسمی، طبیعی و راحت صورت می‌پذیرد. نوعی احساس برابری بین پزشک و بیمار وجود دارد. این گفتگو به گفتگوهای دوستانه شباهت‌های زیادی دارد. نه تنها به احساسات اجازه بیان داده می‌شود بلکه به عنوان یکی از قسمت‌های مهم وقایع روزمره و پزشکی به احساسات بها نیز داده می‌شود. هیچگونه تداخلی از طریق بیان پزشکی نداریم و کوشش‌های هدفمند جهت اعمال کنترل بر مشاوره مشاهده نمی‌شود. برخلاف مثال قبلی در اینجا کاربرد لغاتی نظیر «درسته» قسمتی از فن شنیدن فعال می‌باشد و نه به عنوان وسیله‌ای برای اعمال کنترل. به بیمار اجازه داده می‌شود تا هم علایم بالینی و هم درگیری‌های سال پر فشار گذشته را بیان نماید. حتی زمانی که بیمار به بیان پزشکی باز می‌گردد تا علایم بالینی را بیشتر توضیح دهد پزشک او را به محدودۀ بیان زیست‌جهان باز می‌گرداند تا مسایل احساسی و زمینه‌ای بیمار را بیشتر بررسی نماید. پزشک از پرسش‌های بر مبنای زیست‌جهان استفاده می‌کند. استعاره‌ها و شوخی‌های روزمره را برای برقراری ارتباط به کار می‌برد. سراسر مشاوره نشانگر احترام به بیمار و درک عمیقی از انسانیت متقابل می‌باشد. حالی که مشکلات بیمار به طور کامل شنیده شده و تصدیق شد، مرحله دوم مصاحبه بدون نیاز به قطع کردن بیان زیست‌جهان بیمار ادامه می‌یابد.

بقیه گفتگو شامل تلاش علمی پزشک برای بررسی تجویز دارو و ارجاع بیمار می‌باشد. این بخش به طور اولیه بر مبنای بیان پزشکی بوده ولی در موقع لزوم، پزشک به منظور ترجمۀ مفاهیم پزشکی به زبان روزمره به بیان زیست‌جهان باز می‌گردد. هر کدام از این شیوه‌های برقراری ارتباط جزو ویژگی‌های خاص هر پزشک به حساب می‌آید. تمام این ۸ پزشکی که در گفتگوهای، با بیان متقابل زیست جهان شرکت داشتند در گروه‌های دیگر نیز ظاهر شده و تماماً با بیان پزشکی گفتگو کردند. ۵ نفر از پزشکانی که در یک گفتگو از بیان زیست‌جهان استفاده می‌کردند در گفتگویی متفاوت با یک بیمار دیگر، با وجود استفاده بیمار از بیان زیست‌جهان، همچنان از بیان پزشکی استفاده می‌کردند. این حاکی از آن است که رفتارهای ارتباطی، وابسته به موقعیت بوده و در ارتباط متقابل شکل می‌گیرند و تنها وابسته به تمایلات شخصی پزشکان به طور مجزا نمی‌باشند.

شکل ۷: زیست‌جهان متقابل

7a

7b

7c

7d

بحث و بررسی

میشلر در سال ۱۹۸۴ مدعی شد که در بین مشاوره های پزشک ـ بیمار ساختاری تحت عنوان گفتگوی کم‌ارزش وجود دارد. او نشان داد که چگونه پزشکان از روش‌های مشخص و مدبرانه جهت کنترل مباحث مطرح شده در مشاوره استفاده می‌کنند. در نتیجه ارتباطات پزشکی تقریباً به طور کامل بر مبنای بیان پزشکی صورت می‌پذیرد و بیان زیست‌جهان سرکوب و مخدوش می‌شد. این الگوی ارتباطی با نظریۀ هابرماس در مورد عقلانیت سیستم و نفوذ به زیست‌جهان، تطابق کامل دارد. می‌توان گفت که پزشکان از ارتباطات تحریف شده در انجام فعالیت‌های معطوف به موفقیت، هدفمند و عقلانی استفاده می‌کنند (ولو این که تمام موارد به صورت ناخودآگاه انجام پذیرد). میشلر به این نتیجه رسید که مراقبت بهداشتی انسانی‌تر و مؤثرتری نیز وجود دارد که در آن پزشکان می‌بایست شکل متعادل‌تری از ارتباطات را برای رسیدن به مراتب بالاتر درک متقابل به کار برند.

در اواخر دهه ۱۹۹۰ مطالعۀ ما در یک جمعیت ۳۵ موردی از مشاوره‌های انجام شده توسط پزشکان عمومی، تأییدی بر نظریۀ الگوی گفتگوهای کم‌ارزش میشلر بود. بیان زیست‌جهان در مشاوره‌هایی که بیان پزشکی محض و بیان زیست‌جهان مسدود شده نام گرفته بودند زودگذر بوده و یا اصلاً وجود نداشت. ساختارهای کنترلگر ارائه شده توسط پزشکان در این مشاوره‌ها از قدرت بالایی برخوردار بودند.

اگرچه ما همچنین فهمیدیم که نزدیک به نیمی از مشاوره‌های مورد مطالعه با الگوی فوق همخوانی ندارند و زیست‌جهان در آن‌ها بیشتر مطرح گردیده است. وقتی که بیان زیست‌جهان تنها از طرف بیمار مطرح می‌شد، یک نوع مشاورۀ مخدوش به نام زیست‌جهان فراموش شده حاصل می‌شد. زمانی که زیست‌جهان متقابلاً توسط پزشک و بیمار به کار گرفته می‌شد (زیست‌جهان متقابل)، ما نشانه‌هایی را از مشاوره مطلوب مورد نظر هابرماس که بر مبنای وقایع روزمره پایه‌ریزی شده و بر تلاش متقابل برای رسیدن به درک متقابل تأکید دارد، پیدا کردیم.

نوع دیگری از ترکیب شیوه‌های برقراری ارتباط نیز وجود دارد که در آن در حالی که پزشک با بیان زیست‌جهان صحبت می‌کند بیمار به کار بردن بیان پزشکی را ترجیح می‌دهد. با وجودی که ما این نوع آخر را در پژوهشمان مشاهده نکردیم چنین پدیده‌ای توسط دیگر محققین گزارش شده است. به عنوان مثال سالمون Salmon در سال ۲۰۰۰ عنوان کرد که بیمارانی که برای درمان علایم فیزیکی و بدون آسیب‌های جسمانی (مانند بیماری‌های شبه جسمانی) مراجعه می‌نمایند، از نوع دیگری از مصاحبه استفاده می‌نمایند. با در نظر گرفتن ساختاربندی گفتگوها در این تحقیق، انتظار داریم که در مورد ذکر شده به رغم این که پزشک مایل به یافتن علل احتمالی فیزیکی از طریق به کار بردن بیان زیست‌جهان است، بیمار بیان پزشکی را ترجیح می‌دهد. البته ما در حجم نمونه نسبتا کوچک خودمان موردی از این نوع مشاوره را مشاهده نکردیم.

در پژوهش ما در مشاوره‌های روانشناسی، بیان زیست‌جهان توسط پزشک به کار رفته و بیمار به استفاده از آن تشویق می‌شد (اکثر مشاوره‌های بررسی شده توسط میشلر، بر بیمارانی با علایم جسمانی انجام گرفته بود). اگرچه در اکثر مشاوره‌های زیست‌جهان متقابل، علاوه بر مشکلات روانی، مشکلات جسمی نیز مشاهده می‌شد و این می‌تواند نشانگر آن باشد که در انواع دیگر مشاوره‌ها تنها علایم جسمانی هستند که به عنوان موضوع مورد بحث در مشاوره قرار می‌گیرند. چگونه می‌توانیم الگوی یافته‌هایمان را توضیح داده و غالب بودن بیان زیست‌جهان را در مشاوره‌های روانشناسی توجیه کنیم؟ وضعیت‌های روان‌شناختی بیشتر در زیست‌جهان ریشه دارند. در مورد علل بیماری‌های روانی بحث‌هایی بر مبنای بیان پزشکی مطرح می‌باشد نظیر نقشی ناقل‌های شیمیایی از جمله سروتونین در افسردگی. حال آنکه وضعیت‌های روانشناختی و میزان موفقیت در درمان اختلالات روانی با عباراتی بر مبنای بیان زیست‌جهان تعریف می‌گردند. بیشتر موارد به کار رفته در تست‌های تشخیص برای اضطراب و افسردگی مانند تست تشخیص افسردگی بک Beck’s depression Inventory و یا معیارهای تشخیص اضطراب و افسردگی بیمارستانی به فعالیت‌های زیست‌جهان نظیر وضعیت خوردن، خوابیدن و نگرانی‌ها و عدم تمایل به فعالیت‌های روزمره، مربوط می‌باشند. پزشکانی که از معیارهای فوق استفاده می‌نمایند ناچارند تا حدی به بیان زیست‌جهان توسل جویند. در ساختار ابداعی هابرماس وجود چنین معیارهای تشخیصی، مثال واضحی از عقلانیت سیستم بوده که به صورت تقلیل تجربه‌های روانی پیچیده و فردی اشخاص به معیارهای کمی و غیر منحصر به فرد، نمایانگر می‌شود. فرد دچار شکستگی ساق را می‌توان از زمینه زیست‌جهان‌اش جدا کرده و با موفقیت مورد درمان قرار داد. در این موقعیت‌ها، دوگانگی ذهن ـ بدن در قوی‌ترین حالت خود رخ می‌نماید. در موارد افسردگی، اضطراب، اختلالات ناشی از استرس و سوگ باید بیمار را مرتبط با زمینه‌اش مورد بررسی، تشخیص و درمان قرار داد. در روانپزشکی که جزو رشته‌های تخصصی پزشکی است نیز صحبت کردن و گوش دادن نقش درمانی ایفا می‌کند. (لاو نر Launer، ۱۹۹۸). اگر توجه روانپزشک به زیست جهان بیمار می تواند حقیقتاً بیمار مدار نباشد. هک و دبوئر  Hak & de Boer در سال ۱۹۹۵ نشان دادند که مصاحبه‌های تحقیقی انجام شده توسط پرستاران بخش روانپزشکی، بیماران به ارائه زندگینامه خود تشویق می‌شدند. این اطلاعات در نهایت به عنوان راهی جهت مربوط ساختن تجربۀ زیست‌جهانی شخص به علایم روانی نظیر توهم مورد استفاده واقع شد.

پزشکان عمومی معمولاً الگوهای سازمان یافته کمتری را نسبت به کارکنان امور روانپزشکی جهت عملکرد در اختیار دارند. جدول‌های تشخیصی و پرسش‌های تشخیصی زنجیره‌ای و معاینات بالینی که جهت تشخیص بیماری‌های جسمی به کار می‌روند برای بیماری‌های روانی جهت پزشکان عمومی که معمولاً علاقه خاصی به مشکلات روانی ندارند، موجود نیست. لذا بیان زیست‌جهان، برای پزشک عمومی جهت مشاوره روانشناسی راه عقلانی و مناسبی است. هنگامی که ابزاری نظیر تست تشخیص افسردگی بک جهت کمک به تشخیصی افسردگی توسط پزشکان به کار می‌رود به پزشکان تشخیصی از طریق پرسش‌های کلیشه‌ای نظیر وضعیت خوردن و خوابیدن و همچنین وجود احساسی ناامیدی و افکار خودکشی را می‌آموزد. گرچه این نگرش‌ها به تنهایی برای درک واقعی و درمان اشخاص به صورت منحصر به فرد کافی نمی‌باشند. پزشک باید بداند که چه عامل‌های زمینه‌ای در ارتباطات شخصی و زندگی شغلی وی دخیل می‌باشند. هنگامی که مرز طرح پرسش‌های کلیشه‌ای شکسته شد و به دنیای شخصی فرد و آنچه ممکن است عامل افسردگی وی باشد وارد شدیم دیگر الگوی ساختاری معینی برای عملکرد نخواهیم داشت. حال با از بین رفتن فرمول از پیش تعیین شده پزشکی برای طبابت، پزشک باید به مهارت‌های عادی و طبیعی برقراری ارتباط توسل جوید. مشخص شده که دانشجویان پزشکی در سال‌های تحصیل می‌آموزند تا گرفتن شرح حال (براساس بیان پزشکی) را جایگزین شیوه‌های عادی و طبیعی برقراری ارتباط و احترام گذاشتن به گفته‌های بیماران کنند (پریون – کاچو – کاپفر و والتر، ۱۹۸۶). در اینجا پزشکان اغلب در هنگام ملاقات بچه‌های کوچک به شیوه‌های عادی و معمول به برقراری ارتباط خود باز می‌گردند. این حالت، حتی زمانی که روش اصلی برقراری ارتباط با والدین بیمار، از طریق پرسش‌های کیشه‌ای پزشکی صورت می‌گیرد نیز مشاهده می‌شود. همان طور که پزشکان به طور غریزی می‌دانند که بیان پزشکی برای برقراری ارتباط با کودکان مناسب نمی‌باشد شاید بفهمند که این بیان برای درک مشکلات روانی نیز مؤثر نمی‌افتد. احتمالاً آن دسته از پزشکانی که نسبت به حرکت سمت استفاده از بیان زیست‌جهان حساس‌اند، آن‌هایی هستند که در زمینۀ پی بردن به وضعیت روانی بیماران‌شان از مهارت بیشتری برخوردارند.

رابینز و همکاران‌اش نشان دادند که پزشکانی که به ارتباطات غیرکلامی بیماران‌شان توجه بیشتری دارند ممکن است بیشتر از بقیه در زمینۀ یافتن اختلالات روانی موفق شوند (رابینز، کایرمایر، کاتبراس، یافه و دوارد کینه ، ۱۹۹۳). پس از مقایسه نمونه‌هایمان با مطالعه‌ای به روی جامعه، متوجه شدیم که احتمالاً ما در مورد تعداد پزشکان علاقمند و یا دارای مهارت‌های ارتباطی برتر مبالغه کرده‌ایم اگرچه میدانیم که بعضی از آنها چون علاقمند به پیشرفت در ارتباطات‌شان بودند و فضای لازم را یافتند در تحقیق ما شرکت کردند.

در مورد ادعای میشلر مبنی بر این که سرکوب زیست‌جهان منجر به مراقبت بهداشتی غیرمؤثرتر و مراقبتی که نمی‌تواند بیمار را به عنوان یک انسان منحصر به فرد بررسی نماید، می‌شود چه می‌توان گفت؟ ما اطلاعات بیشتری در مورد نتایج حاصل از مشاوره‌ها از طریق مصاحبه‌های تعیین کیفیت در قبل و بعد از مشاوره به دست آوردیم. این یافته‌ها همان طور که در جدول شماره ۱ مشخص شده نشان می‌دهند که مهم‌ترین نتایج در نقطه‌های مقابل یکدیگر به دست آمدند یعنی مواردی که پزشک و بیمار هر دو با بیان پزشکی با هم ارتباط برقرار می‌کردند (پزشکی محض) و یا زمانی که هر دو از بیان زیست‌جهان استفاده می‌کردند (زیست‌جهان متقابل). این مسئله نشانگر وجود نوعی حساسیت در پزشکان به این مسئله است که کدام نوع بیان مناسب‌تر است.

بیماران گروه بیان پزشکی محضی از این که با بیان پزشکی در مشاوره شرکت کرده بودند کاملاً راضی بودند. آن‌ها مسلماً هیچگونه اشاره‌ای به این نداشتند که بخواهند به صحبت بر مبنای زیست‌جهان تغییر موضع دهند. این دسته اغلب شامل مشاوره‌های مستقیم نظیر مشاوره برای جراحی بدون قرار قبلی و یا ملاقات کودکانی که با مادرشان مراجعه کرده بودند می‌شد. این حقیقت که هیچ نوع اشاره‌ای به استفاده از بیان زیست‌جهان از سوی بیمار و یا والدین بیمار مطرح نمی‌شد حاکی از وجود چهار نوع امکان است:

امکان اول آنکه بیماران خودشان به تفکر در مورد خود بر مبنای بیان پزشکی عادت کرده باشند (زیست‌جهان آن‌ها به وسیله عقلانیت نظام اشغال شده است). آن‌ها نیازی نمی‌بینند که مسایل مربوط به زیست‌جهان را که به نظر نمی‌رسد با این مشکلات ساده حاد در ارتباط باشد مطرح سازند. همان گونه که سیلورمن Silverman  (۱۹۸۷) اشاره دارد جایگاه گفتگوهای پزشکی در جوامع مدرن و ورود آن به ساختار تصورات ما از خودمان، افتراق بین بیان پزشکی و زیست‌جهان را مشکل کرده است.

توجیه احتمالی دوم عدم کاربرد بیان زیست‌جهان توسط این بیماران این که آن‌ها بر اثر تجربه آموخته‌اند که بیان زیست‌جهان در این نوع مشاوره‌ها جایگاه مناسبی ندارد.

احتمال سوم آنکه بیماران در این نوع مشاوره‌ها هدفدار عمل کرده و می‌خواهند هر چه سریع تر به هدف برسند و این مسئله در رضایت آن‌ها از مشاوره، نقش خواهد داشت. احتمال نهایی این که آن‌ها آنچنان تحت فشار ابزار کنترل‌کننده پزشک هستند که هیچ شانسی برای ابراز چیزی به غیر از پاسخ‌های غیرمستقیم به پرسش‌های تشخیصی پزشک ندارند. یکی از صفات بارز مشاوره‌های بیان پزشکی محض آن است که بیمار خیلی کم حرف می‌زند. همان طور که بردی Brody می‌گوید: بخشی از پزشکی درست عمل می‌کند وقتی که با بیماران با مساوات برخورد می‌شود بخش دیگر پزشکی نیز خوب عمل می‌کند وقتی با هر بیماری به صورت متفاوت برخورد می‌نماید. پزشکان مؤظف‌اند این دو عملکرد ارتباطی را حفظ کنند (بردی، ۱۹۹۸). شاید مشکلات جسمانی ساده‌ای هم وجود دارند که برای رفع آن‌ها می‌توان تمامی بیماران را به یک صورت نگریست. در مورد بیشتر بیماران گروه پزشکی محض مراقبت‌های درمانی مؤثر واقع می‌شدند. نمونه‌های آن‌ها شامل جراحی‌های بدون قرار قبلی و یا مواردی بود که بیماران از کمبود وقت پزشک عمومی کاملاً آگاه بودند. در این موارد بیمار ممکن است از شیوۀ مشاوره کاملاً راضی باشد. در مصاحبه‌های به عمل آمده، شواهدی وجود دارد که بیماران از این که در این دسته از گفتگوها به صورت غیر منحصر به فرد با آن‌ها برخورد شده ناراضی باشند، نیست مگر آنکه آن‌ها با نیازها و خواسته‌های دیگری غیر از تشخیص و درمان ساده مراجعه کرده باشند. وقتی بیمار و پزشک هر دو از بیان زیست‌جهان استفاده می‌کردند (زیست‌جهان متقابل) نیز مشاوره ظاهراً نتیجه‌بخش بود. در این دسته از مشاوره‌ها شواهد دال بر پذیرش بیشتر بیماران به عنوان یک انسان منحصر به فرد وجود دارد. با برگشت مجدد به تعریف مراقبت بهداشتی از نظر سازمان جامعه‌شناسی امریکا تنها مشاوره بر مبنای زیست‌جهان متقابلی به درک متقابل مورد نیاز و تساوی حقوق و دید کل‌نگر نسبت به بیمار نزدیک می‌شود. اینها اغلب شامل مشاوره هایی با محتوای روان‌شناختی می‌باشند. به نظر می‌رسد که بیان زیست‌جهان در این حالت مناسب‌ترین بیان باشد. به دلیل عدم وجود الگوهای سازمان‌یافته برای مشاوره‌های روانشناسی و یا به دلیل آن است که پزشکان به اهمیت زیست‌جهان در تشخیص و درمان اختلالات روانی پی برده‌اند، این حالت در این دسته از مشاوره‌ها مشاهده می‌شود. مشاوره‌های مشکل‌دار در موارد بیماری‌های مزمن مشاهده می‌شد که زیست‌جهان بیمار در مصاحبه پس زده و یا مورد غفلت واقع می‌شد. به نظر می‌رسد که به دلیل اثرات بیماری‌های مزمن به روی کیفیت زندگی افراد به خصوص افراد مسن برخورد با این دسته از بیماری‌ها بیشتر از موارد دیگر به نوع ارتباط برقرار شده وابسته است (کلارک، ۱۹۹۶). بیان زیست‌جهان مسدود شده و فراموش شده، کمترین نتیجه‌بخشی را از نظر موفقیت در مشاوره به دست آوردند. در هر دو مورد پزشک بدون توجه و پاسخ مناسب به احتیاجات بیمار، از بیرون نظاره‌گر بیمار است. همان طور که در شکل‌های ۵ و ۶ نشان می‌دهند موارد متعددی از پرت‌گویی و نادیده گرفتن و دوری از زیست‌جهان از جانب پزشک معالج مشاهده می‌گردد که می‌تواند از عدم توانایی در نظر گرفتن بیمار، به صورت یک انسان منفرد توسط پزشک، ناشی شود. زیست‌جهان فراموش شده به ویژه نشانگر چالش میان دو نوع بیان می‌باشد. در این حالت بیماران به دفعات به بیان زیست‌جهان برمی‌گردند و پزشکان نیز به دفعات بیان زیست‌جهان آن‌ها را نادیده می‌گیرند. این حالت بدترین نوع مشاوره را پدید می‌آورد. این حقیقت که بیمار خواستار مقاومت در برابر کنترل شدن به وسیله پزشک بوده و مکرراً مسایل مربوط به زیست‌جهان را بیان می‌کند، نشان می‌دهد که این مسایل همان چیزهایی است که بیمار قویاً به دنبال مطرح کردن‌اش است. اگر بیمار به بیان مسایل زیست‌جهان‌اش ادامه داد، نشان می‌دهد که احتیاجات‌اش درک نشده و او مجبور است که به امید شنیده شدن، مسایل‌اش را تکرار کند. این مشاوره‌ها نتایج خیلی ضعیفی داشته و این واقعیت می‌تواند برای پزشکان هشداردهنده باشد.

این الگوی ارتباطی مشابه آن چیزی است که توسط بایرن و لانگ Byrne & Long  در سال ۱۹۷۹ تحت عنوان مشاورۀ مختل Dysfunctional consultation نامیده شد. آن‌ها معتقد بودند که مشکل از آنجایی شروع می‌شود که پزشک سعی دارد بیمار را به بن‌بست هدایت کند. حال آنکه بیمار سعی می‌کند پزشک را به مرحلۀ تشخیص و بررسی مشکلات‌اش برگرداند. یافته‌های ما نشان می‌دهد که دلیل احساس بیمار مبنی بر عدم مشخص شدن مشکلات آن است که زیست‌جهان در گفتگو نادیده گرفته شده است.

جدول شماره ۱: تحلیل بیان پزشکی/ زیست‌جهان

t1

t1b

می‌توان به پزشکان آموزش داده و یا حتی تنها آن‌ها را نسبت به شناخت بیمارانی که مکرر بیان زیست‌جهان را به کار می‌برند، حساس‌تر نمود تا به نیازهای این دسته از بیماران، پاسخ گویند. این روش، مسلماً آسان‌تر و قابل دستیابی‌تر از آموزش پزشکان جهت تشخیص بارقه‌های خرد و نامحسوس زیست‌جهان بیماران، در حالی است که خود پزشک نیز مشغول انجام عملیات تشخیصی می‌باشد. می‌توان دکتر ویلیام را جهت عدم دقت به اشاره کریستوف به زیست‌جهان از طریق بیان عبارت «هنوز زنده ام» در مشاوره شکل ۵، مورد بخشش قرار داد. حال آنکه کریستوف به نیازهای عمیق درونی خود، در ارتباط با اطمینان از طول عمرش اشاره داشت و منظورش تنها کاربرد یک منسک ساده اجتماعی نبود. در حالی که دکتر ادوارد می‌بایست به سادگی تلاش استیو را برای بیان مکرر مسایل زیست‌جهانی‌اش تشخیص می‌داد (شکل ۶). به نظر می‌رسد که مشکل در بیماری‌های مزمن به ظاهر جسمانی پدیدار می‌شود که در آن‌ها زیست‌جهان، که شامل واکنش‌های روانی به مشکلات جسمانی بیمار است، غیر مرتبط با مشاوره به نظر می‌آید. این ظاهراً همان جایی است که از میدان دادن به بیان زیست‌جهان، بیشترین فواید حاصل می‌گردد. پزشکان برای توجه بیشتر به زیست‌جهان می‌بایست بیشتر آموزش دیده تا نسبت به اشاره‌های زودگذر زیست‌جهان که حذف‌اش می‌کنند، دقت بیشتری به عمل آورند (بالینت و نورل، ۱۹۷۳). آن‌ها همچنین برای مواجهه با زیست‌جهان به هنگام میدان دادن به آن نیاز به کسب مهارت‌های تازه دارند. یکی از مدل‌های امکانپذیر برای مواجه شدن با زیست‌جهان، الگوی بیمارمدار می‌باشد (استوارت و همکارانش، ۱۹۹۵). مبتکران این الگو از تحقیقات میشلر و بالینت برای ساختن الگوی خود استفاده کردند. تمرکز بر درک کلی بیمار (درک بیمار به صورت یک مجموعه) یکی از مراحل الگوی بیمارمدار می‌باشد که می‌تواند به صورت گوش دادن به زیست‌جهان نیز تفسیر شود. البته در مورد توانش‌های این چنین الگوهای آموزشی جهت تحول سیستمی ساختار مشاوره‌ها که در این بحث توضیح داده نشده، باید محتاط بود. آن دسته از پزشکان عمومی که با روش بیمارمدار، آشنا می‌شوند بین این شیوه برخورد و شیوه زیست‌پزشکی آموخته شده در بیمارستان تعارض پیدا می‌کنند. آن‌ها ممکن است همچنین احساس کنند برخی ویژگی‌های ساختاری نظام مراقبت‌های بهداشتی به آن‌ها اجازه ندهد که با الگوی بیمارمدار به فعالیت بپردازند. محدودیت زمانی ملاقات‌های پزشکان عمومی، سیاست‌گذاری متمرکز بر پزشکی شاهد مبنا Evidence-baised medicine و تداوم رو به نقصان مراقبتهای بهداشتی، برخی از این ویژگیهای اسختاری هستند. دکتر اونیل Oneill که مشاورۀ زیست‌جهان متقابل‌اش در صفحات قبل آمد، عدم رضایت خود را از پزشکی با بیان زیست‌جهان در نظامی که آن را حمایت نمی‌کند، اعلام می‌دارد.

نتیجه‌گیری

تئوری میشلر در مورد چالش ساختاری بین بیان پزشکی و بیان بر مبنای زیست‌جهان، راه مفیدی را جهت بررسی ارتباط بین پزشک و بیمار معرفی می‌نماید. ما از طریق استفاده از روش پیچیده‌تر جمع‌آوری داده‌ها توانستیم بر این ایده تمرکز کرده و ارتباطات پیچیده‌تری از آنچه وی تنها با استناد به داده‌های مشاوره به دست آورده بود، نشان دهیم.

تحلیل‌های ما نشان می‌دهند که در این جا پزشکان برحسب این که بیمارشان با مشکلات جسمی مراجعه کرده‌اند یا با مشکلات روانی، روش‌های گفتگوی‌شان را تغییر می‌دهند. وقتی از بیان پزشکی محض جهت برخورد با بیماری‌های حاد جسمانی استفاده می‌نمایند، به نظر می‌رسد که روش موفقیت‌آمیزی را اتخاذ کرده‌اند. تا ان زمان که مشکلات بیان نشده وجود ندارند، بیماران از خروج زیست‌جهان از مشاوره، آزار نمی‌بینند و نتایج مشاوره، مناسب است. وقتی پزشکان از بیان زیست‌جهان در گفتگو بر مبنای زیست‌جهان متقابل برای مشاوره با بیماران روانی استفاده می‌کنند، این روش حتی اگر بیمار از علایم جسمانی نیز رنج ببرد، موفقیت‌آمیز خواهد بود. به نظر می‌رسد که مشکلات اساسی در گفتگوهایی پدید می‌آید که بیمار جهت بررسی بیماری‌های مزمن جسمانی مراجعه کرده است. برای بیماران این مشکلات جزو مسایل مربوط به زیست‌جهان می‌باشد. اگرچه پزشکان آن‌ها را به صورت مشکلات جسمی مشاهده می‌کنند و معتقدند که این مسئله نیازمند استفاده از بیان پزشکی و متوقف کردن و نادیده گرفتن بیان زیست‌جهان، آفت‌بار و نامناسب می‌باشد. بعضی از پزشکان در این تحقیق نشان دادند که می‌توانند با هر دو بیان عمل کنند ولی همیشه از بیان زیست‌جهان استفاده نمی‌کردند. این مسئله حاکی از آن است که اگر پزشکان به اهمیت کاربرد بیان زیست جهان در برخورد با بیماریهای جسمی مزمن و بیماری‌های روانی پی ببرند، می‌توانند مراقبت بهداشتی بهتری را به بیماران ارائه دهند.

با تغییر نقشی پزشکان عمومی به دلیل افزایش میزان بیماری‌های مزمن در جمعیت مسن، آن‌ها می‌بایست تصورشان از موفقیت را از بررسی اختصاصاً علمی، به درک احساسات بیمار، گوش دادن به وی و درمان او به صورت یک انسان منحصر به فرد تغییر دهند. اگرچه به اصطلاحات ساختاری نیز جهت تهیه سیستم مناسبی که در آن پزشکان عمومی به منظور ارائه این نوع مراقبت بهداشتی حمایت شوند، نیاز می‌باشد.

پی‌نوشت

Aronsson, K. Satterlund Larsson U. Salju i R. (1985). Clinical diagnosis and joint construction of a medical voice.in: I. Marcova & Farr R. M. (Eds). Representations of health. illness and handicap. Switzerland: Harwood Academic Press.

Atkinson. J. M. & Heritage. J. C. (Eds.) (1984). Structures of social action. Cambridge University Press.

Balint M. (1957) the doctor the patient and the illness. London: pitman.

Balint E. & Norell. J. S. (Eds.) (1973). Six minutes for the patient. Interaction in general practice consultation. London: Tavistock Publication.

Barry & C. A. (1998) choosing qualitative data analysis software: Atlas/ ti and nudist compaired. Sociological Research Online 3 (3).

Barry C.A. Stevenson: F.A. Britten N. Barber. N. Bradley C.P. (1999). Using reflexivity to optimize teamwork in qualitative research. Qualitative health research 9(1) 26-44

Barry C.A. Stevenson: F.A. Britten N. Barber. N. Bradley C.P. (2000). Patients unvoiced agendas in general practice consultation Qualitative study. BMJ 320. 1246-50.

Beisecker. A. E. (1990). Patient power in doctor-patient communication: what do we know? Health communication 2. 105-122.

Bradley C. Crowley M. Barry C.A. Stevenson F.A. Britten N. Barber. N. (2000). Patient-contredness and outcomes in primary care. British Journal of General Practice .50 (451) c 49.

Britten. N. (1996). Lay view of medicines and their influence on prescribing: A study in General Practice.ADoctoral thesis. Faculty of Sciences University of London.

Britten N. Barry C.A. Stevenson, F.A. Barber. N. Bradley C. (2000) Misunderstanding in prescribing decisions in general practice: Qualitative study. BMJ 320. 484-488.

Brody H. (1998). Foreword. In T. Greenhalgh & B. Hurwitz(Eds): Narrative based medicine. London: BMJ Books.

Brody H. (1992) The Healers’ power. New haven, CT: Yale University Press. Brown. J. B. Stewart M. A. tessier. S. (1994). Assessing communication between patients and prociders. A manual for scoring patient-centered communication. CSM Working Paper Series No. 94-1. London, Ontario: Center for Studies in Family Medicine.

Busby H. (1990). Alternative medicines alternative knowledges: putting flesh on the bones (using traditional Chinese approaches to healing). In S. Cant & U.

Byrne. P. S. & Long B. E. L. (1976). Doctors talking to patients. A study of the verbal behaviour of general practitioners consulting in their surgeries. London: HMSO.

Charon, R. (1993). Medical interpretation: Implications of literary theory of narrative for clinical work. Journal of Narrative and Life History, 3, 79-97.

Clark, J. A., & Misher, E. G. (1992). Attending to patients’ Stories: reframing the clinical task. Sociology of Health and lllness. 14,344-372.

Clark, P. G. (1996). Communication between provider and patient: Values, biography, and empowerment in clinical practice. Ageing and Society, 16, 747-774.

Coupland, J. Robinson, J. D., & Coupland, N. (1994). Frame negotiation in doctor-lderly patientcon Sultations. Discourse and Society, 5,89-124.

Coyle, J. (1999). Exploring the meaning of ‘dissatisfaction’ with health care: the importance of ‘personal identity threat’. Sociology of Health and Illness, 2/(1),95-123

Fairclough. N. (1989). Language and power. London: Long-man. Frank, A. (1995). The woanded storyteller. Body, illness and ethics. Chicago: The University of Chicago Press.

Habermas. 1. (1984). The theory of communicative action. Reason and tire rationalization of Society. Vol. I. London: Heinemann.

Hak, T., & de Boer, F. (1996.). Formulations in first encounters. Journal of Pragmatics, 25, 83–99.

Howard. 1. Davis, F., Pope, C., & Ruzek, C. (1977). Humanizing health care: The implications of technology, centralization. and self-care. Medical Care (Supplement), 15, 1126.

Illich, l. (1976). Limits to medicine. medical nemesis: The expropriation of health. London: Boyars.

Kleinman, A. (1988). Tire illness narratives. Suffering. healing and the human condition. New York: Basic Books.

Launer, l. (1998). Narrative and mental health in primary care. In T. Greenhalgh, & B. Hurwitz (Eds.), Narrative based medicine. London: BMI Books.

Maseide, P. (1991). Possibly abusive, often benign, and always necessary. On power and domination in medical practice. Sociology of Health and Illness. 13(4).

Mattingly. C. (1998). Healing dramas and clinical plots: The narrative structure of e\: perience. Cambridge: Cambridge University Press.

Mishler, E. G. (1981). Viewpoint: Critical perspectives on the biomedical model. ln E. G. misheer .L. R. AmaraSingham, S.T. Hauser, S. D. Liem, R. Osherson, & N:-EWaxler (Eds.), Social contexts of health. illness and patienf care. Cambridge: Cambridge University Press.

Mishler, E. G. (1984). The discourse of medicine. The dialectics of medical interviews. Norwood, N1: Ablex.

Porter, S. (1998). Social theory and nursing practice. London: Macmillan. Porter, S. (1997). The patient and power: Sociological perspectives on the consequences of holistic care. Health & Social Care in the Community, 5, 17-20.

Preven, D. W., Kachur, E. K., Kupfer, R. B.,& Walters, 1. A. (1986.). Interviewing skills of first year medical students. Journal of Medical Education, 61,842-844.

Robbins, J. M., Kirmayer. L. J., Cathebras, P. Yaffe, M. J., & Dworkind, M. (1994). Physician characteristics and the recognition of depression and anxiety in primary-care. Medical Care, 32,795-812.

Salmon, P. (2000). Patients who present physical symptoms in the absence of physical pathology: A challenge to existing models of doctor-patient interaction. Patient Education and Counselling, 39(1), 105-113.

Scambier, G. (1987). Habermas and the power of medical expertise. In G. Scambler (Ed.), Sociological theory and medical Sociology (pp. 165-193). London: Tavistock.

Sampson, C. (1999). Biomedicine and the body. In C. Sampson (Ed.), Health studies. A critical and cross-cultural reader. Oxford: Blackwell.

Schutz, A. (1962). Collected papers. I. The problem of social reality. The Hague: Martinus Nijhoff.

Sinclair, S. (1999). Making doctors. Oxford: Berg. Silverman, D. (1987). The discourse of the social. Communication and medical practice: Social relations in the clinic. London: Sage (Chapter 8).

Strauss, A., Fagerhaugh, S., Suczek, B., & Weiner, C. (1982). Sentimental work in the technologized hospital. Sociology of Health and Illness, 4(3), 254-278.

Stevenson, F., Barry, C. A., Britten, N., Barber, N., & Bradley, C. (1999). Doctor-patient communication about drugs: Is shared decision-making possible? Social Science and Medicine, 50, 829-840.

Stewart, M., Brown, J. B., Weston, W. W., McWhinney, I. R., MCWilliam; C. L., & freeman T. R. (1995). Patient-centred medicine. Transforming the clinical method. Thousand Oaks, CA: Sage.

Ten Have, P. (1991). Talk and institution: A reconsideration of the “asymmetry” of doctorpatient interaction. In D. Boden & D. H. Zimmerman (Eds.), Talk and social structure: Studies in ethnomethodology and conversation analysis. Cambridge: Polity Press.

Waitzkin, H. (1991). The politics of medical encounters. How patients and deal with social problems. New haven, CT: Yale University Press.

[i]

این مقاله ترجمه ای است از

Barry, C.A. Stevenson, F.A. Britten,N.Barber, N. Bradley, C.P. Giving Voice to the life: World More humane, more effective medical care? A qualitative study of doctor-patient communication in general practice. Social Science and Medicine, Vol 53. pp. 487-505, 2001.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *