جستاری در روانکاوی تجربۀ ناخوشی: از زیست‌جهان تا گفتمان پزشکی

فرزاد گلی

فصلنامه سلامت برتر

جلد سوم، شماره‌های 4 و5

مفهوم بیماری برخلاف آنچه اندیشیده می‌شود، تافتۀ دانش پزشکی نیست بلکه بافته‌ای از تارها و پودهای گفتمان پزشکی، فرهنگ زندگی ــ که خود دارای لایه‌های متعدد است ــ و ویژگی‌های جسمی و روانی فرد است:

• الگوی نظری و ساختار نهادهای پزشکی به بیماری‌ها هویتی مستقل بخشیده و حدود نقش بیمار را در این صحنۀ نمایش به دقت مشخص نموده است.
• فرهنگ‌ها و خرده‌فرهنگ‌ها، حاوی القائات و دستورالعمل‌های بسیاری برای تأویل بیماری‌ها و شیوۀ برخورد با آنها هستند. مثل‌ها، حکایت‌ها، مناسک و آیین‌های بهگشتی (شفایابی) و درمان‌های سنتی، که گاه نیز الگوهایی متناقض ارائه می‌کنند، نقشی بسیار اساسی دارند.
• در بسیاری از کلان‌خانواده‌ها نیز الگوهای بسیار مفصلی برای امید به زندگی، آمادگی ابتلا به بیماری، نحوۀ بیمار شدن و ایده‌های خاصی برای درمان وجود دارد که سلامت و رفتارهای معطوف به سلامت را در اعضا عمیقاً تحت تأثیر قرار می‌دهد.
• هر فرد نیز دارای استعداد وراثتی، ویژگی‌های شخصیتی و تجربیات و تأویل‌های خاص خود است که تنظیمات روان‌عصب‌ایمنی‌شناختی ویژه و نیز واکنش‌های شناختی، هیجانی و رفتاری را موجب می‌شود.

تعامل این مؤلفه‌های بسیار متنوع فرهنگی، فردی و پزشکی، شبکه‌های مفهومی و پاسخ‌های ذهنی و عینی را حول تجربۀ ناخوشی، شکل داده است. از کل این شبکۀ بسیار گسترده، در این جستار تنها به تحلیل نگره‌های گوناگون به نسبت میان خود و تجربۀ ناخوشی می‌پردازیم که بخش بسیار مهمی از این شبکۀ مفهومی درهم‌تنیده و نیز جزئی تعیین‌کننده در سازگاری فرد با شرایط ناخوشی است.

در ادامۀ بحث به سه گزارۀ بنیادی که نقش اساسی در سازگاری فرد با شرایط بیماری ایفا می‌کنند، می‌پردازیم. این سه گزاره ممکن است همزمان در یک فرد مورد تأیید باشد و در هر موضع یکی کنترل هیجانات، رفتارها و حتی واکنش‌های فیزیولوژیکی فرد را در دست بگیرد.

گزارۀ ۰ : من در وضعیت بیماری هستم.

گزارۀ ۱ : من بیمار هستم.

گزارۀ ۲ : من بیماری دارم.

در نظر اول هر سه گزاره مترادف و معرف امر واقع واحدی به نظر می‌آیند ولی تحلیلی عمیق‌تر ممکن است ما را به نتیجۀ متفاوتی برساند.

در مطالعۀ این سه گزاره در می‌یابیم که گفتمان پزشکی نیز مانند هر فرد درگیر با تجربۀ ناخوشی، دچار سردرگمی در تعیین نسبت میان خود و این تجربه است و گاه در این موضع و گاه در آن موضع قرار می‌گیرد و به نوعی دستگاه نظری پزشکی خود، این سردرگمی شناختی را دامن زده و در پی آن مشکلات سازگاری را تشدید می‌کند. معلوم است که منظور از تجربۀ ناخوشی، بیمار و بیماری در این بحث بیشتر نوع مزمن آن است.

گزارۀ 1: من بیمار هستم.

وقتی بیماری صفت خود می‎‌شود و خود، بیمار تلقی می‌شود، بیماری مانند فیلتری عمل می‌کند که از ورای آن خود پدیدار می‌شود. بیماری بر شخصیت فرد سایه می‌اندازد و خودپندارۀ فرد را به شکل اساسی تغییر می‌دهد. در هر شرایطی از خود می‌پرسد به عنوان یک بیمار؛ یک قلبی، دیابتی، فشار خونی، سرطانی و … چگونه باید کار کند، با دیگران معاشرت کند، مهر بورزد و به آینده چگونه باید نگاه کند.

تصویر کلی‎‌ای که از بیماری توسط دانش پزشکی در قالب یک بیمار مثالی، به نمایش گذاشته شده، مقدم بر دریافت مستقیم فرد از خودش می‌شود و به جای تصور مستقل از خود، مبنای ارتباط با تجربۀ ناخوشی، قرار می‌گیرد.

فرد گاه کاملاً توسط این تصویر بیمار مثالی تسخیر می‌شود و تمام الگوهای رفتاری‌اش را از آن وام می‌گیرد و گاه دچار گونه‌ای تجزیۀ شخصیت می‌شود و به دو پارۀ بیمار و خود تجزیه می‌شود و به همین دلیل رفتارهایی متعارض از خود

بروز می‌دهد.

هر گاه سعی می‌کند دستورالعمل‌های پزشکی را به دقت عمل نماید و نسبت به بیمار بودنش کاملاً خودآگاه و پاسخگو باشد احساس از خودبیگانگی و مسخ شدگی می‌کند و طبیعی است که بخواهد از این تنگنای هویت بگریزد. لاابالی می‌شود، بیماری‌اش را انکار می‌کند، به درمان و پزشک بی‌اعتنا می‌شود و در عوض به احساس خود بودن و آزادی‌اش اجازۀ رشد می‌دهد.

اولین هشدارها، ترس از مرگ و ناتوانی را در او برمی‌انگیزد و دوباره به نقش بیمار بازمی‌گردد در حالی که بیش از پیش احساس ناکامی و جبر می‌کند. مثل آونگی بین امنیتِ مسخ‌شدگی و خطر خود بودگی در نوسان است و گاه برای رسیدن به ثباتی نسبی یکی را به نفع دیگری قربانی می‌کند، گرچه دغدغه‌هایش پایان نمی‌یابد.

تصویر مثالی بیمار که پزشکی مدرن ترسیم نموده از همۀ ابعاد زیست بومی، فرهنگی، تفاوت‌های فردی، گوناگونی‌های فیزیکی، شخصیتی و ارتباطی تهی شده است و در عوض حاوی جزئیات دقیقی از ویژگی‌های فیزیولوژیکی و البته رفتارهای وابسته به بیماری گرافیکی شده است که انسانی جهانی و تک‌بعدی را ترسیم می‌کند. این تحلیل ناقص را می‌توان ناشی از خطای شناختی انتزاع انتخابی دانست که با حذف بسیاری ویژگی‌ها و جزئیات، احکامی کلی و قابل تعمیم می‌سازد. بنابراین پزشکی نه تنها این خطای شناختی را دامن می‌زند و آن را از لحاظ علمی موجه جلوه می‌دهد بلکه شرع و آئینی برای زندگی بیمار وضع می‌کند. بیمار به زودی درمی‌یابد همه چیز زندگی‌اش را هاله‌ای از پزشکی فرا گرفته و هر رابطه‌ای با میانجیگری پزشکی صورت می‌گیرد. از نمک و شکر و دیگر مواد غذایی گرفته تا روابط زناشویی، وضعیت‌های فیزیکی، کار و هر رخداد دیگری عمیقاً پزشکی‌سازی می‌شود. بیمار به شرع پزشکی مشرف می‌شود و وارد خیل برادران و خواهران درمانی‌اش می‌شود و در گروهی عضویت می‌یابد که سرنوشتی همانند او دارند. به زودی متوجه می‌شود هر غذایی، هر کنشی و هر رفتاری حاوی ترسی و زنهاری است که به طور خودآگاه و یا ناخودآگاه او را متأثر می‌کند و در پی این ترس‌ها و وسواس‌ها، احساس بی‌کفایتی هم به سراغ فرد می‌آید.

مدام چک می‌کند که آیا این یا آن، حالش را بدتر می‌کند یا نه و گاه که جواب دقیق و مستقیمی وجود ندارد وسواس و تردید اوج می‌گیرد و گاه که نمی‌تواند به دستورالعمل‌ها به درستی عمل کند احساس بی‌کفایتی و عزت نفس پایین به وجود می‌آید.

بنابراین فرد که بیش از همیشه به خودانگیختگی و عزت نفس نیاز دارد از همیشه منفعل‌تر و از منابع خود دورتر می‌شود چرا که خودپنداره‌اش، در محاق نقشی بیمار فرو می‌رود، با این نقش همانندسازی می‌کند و زیست‌جهانش در احکام پزشکی مستحیل می‌شود.

آیا این شرایط برای یک سازگاری فعال مناسب است؟ آیا با این مقدمات شناختی و راهبردی می‌توان ثبات روان‌عصب‌ایمنیک را تأمین کرد؟ آیا رفتارهای معطوف به سلامت را می‌توان به خوبی اداره کرد؟

وجه اسنادی تجربۀ ناخوشی چنان که اشاره شد، توهم ماهیت بیمار را پدید می‌آورد و این، خود حاصل فرض فراواقعی انسان سالم است. موجودی اسطوره‌ای، که با پس زدن بیماری، زوال و مرگ از تجربۀ زندگی حیات‌اش حفظ می‌شود، بنابراین گاه که فرد بیمار می‌شود به ناگاه از نوعش اخراج می‌شود و به جهان بیماران تبعید می‌شود تا ناب‌بودگی تصویر انسازی سالم به هم نخورد.

این تصویر مانند بسیاری فراواقعیت‌های دیگر (آزادی، عشق ابدی، سرور مطلق) در بستر فرهنگ پدید آمده است و پزشکی آن را به وجود نیاورده ولی پزشکی نه تنها روشنگری در این باب نکرده که مراقبت فرهنگ برای صیانت این اسطوره را نهادینه‌تر و نافذتر کرده است و همین باعث شد که در عصر مدرن بیش از پیش بیمار از حوزۀ عمومی، و تجربۀ ناخوشی و نیز درمان از زندگی بیرون رانده شود، گرچه این تبعید دیگر کمتر رویکرد مکانی داشته و بیشتر رویکرد روانی، فرهنگی و شناخت‌شناسیک دارد.

امروزه کمتر کسی به صراحت بیماران را جن‌زده و بیماری را حاصل نگاه اهریمن[i] می‌داند. مدرنیت، مرزهای ظاهری کمتری بین بیماران و افراد سالم قایل می‌شود ولی در پس نگاه پزشکی، بیمار کسی است که در فراجهان پزشکی می‌تواند به زندگی‌اش ادامه دهد و دیگر امکان زیستن در فضای واقعی زندگی را ندارد. چرا که ساختار نظری و نهادی زیست‌پزشکی اجازۀ فراهم نمودن یک شیوۀ زندگی واقعی و دارای تمام وجوه زیستی، روانی، معنوی و اجتماعی را به آن نمی‌دهد.

بنابراین باید فرد را از بستر زندگی جدا نموده و به فضای تهی، تک‌ساحتی و کنترل‌شدۀ خودش ببرد تا بتواند سلامت فرد را تأمین کند.

گزارۀ ۲: من بیماری دارم.

اگر فرد بخواهد بیماری را از شخصیتش جدا کند تا از مسخ‌شدگی تجربۀ اسنادی بیماری رهایی یابد، آن گاه وجه ملکی بیماری شایع‌ترین تجربه‌ای است که رخ می‌دهد. احساس‌ها، محدودیت‌ها، بدشکلی‌ها و رفتارهای نابهنجار و ناخواسته با یک نام یعنی یک بیماری بازشناسی می‌شوند. وقتی راجع به این مجموعه از تجربیات صحبت می‌شود، طبیعی است که آن نام فراخوانده می‌شود و آرام آرام این نام یک هستی مستقل می‌یابد، نقش فاعلی در توصیف‌ها به خود می‌گیرد و تکرار این نقش به آن شخصیت می‌بخشد. گرچه به صراحت بیماری‌شناسی شمنی که روح‌ها و جن‌ها، آل‌ها و بادها دارای شخصیت و ویژگی‌های فردی بودند، جاندارباورانه نیست ولی به وضوح، ویژگی‌های انسان‌گونه دارد. شاید در بیداری، این جاندارباوری مدرن، ضمنی و پنهان باشد ولی در خواب‌ها به همان شکل‌های نخستین‌شان می‌توانند ظاهر شوند.

شخصیتمندی بیماری‌ها، فراواقعیتی دیگر است که به شدت توسط پزشکی مدرن تقویت شده است. آموزش، تشخیص و درمان پزشکی کاملاً بیماری ـ مدار است و بیماری‌ها، شخصیت‌های اصلی بازی پزشکی هستند. چنان که در این گزین‌گویۀ قدیمی نیز آمده است: بیمار می‌میرد، پزشک می‌میرد، بیماری می‌ماند.

در کتاب‌های مرجع و درسی پزشکی، به کرات بیماری‌ها نقشی فاعلی به خود می‌گیرند و ویژگی‌های این وضعیت‌ها چنان توصیف می‌شود که ویژگی‌های شخصیتی یک انسان:

• کاردیومیوپاتی دارای علل متعدد است.
• اختلالات نقص ایمنی می‌توانند اولیه یا ثانویه باشند.
• اختلال جسمانی‌سازی گرچه از لحاظ شدت در نوسان است ولی معمولاً در تمام طول عمر باقی می‌ماند.
• سل می‌تواند ظرف چند ماه گسترش یابد یا طی سال‌ها یا دهه‌ها بروز نکند.

البته توصیف اختلالات روانپزشکی معمولاً با احتیاط‌تر صورت می‌گیرد و با توصیف علایم یا وضعیت افراد مبتلا آغاز می‌شود و این شاید به دلیل عینیت کمتری است که سبب‌شناسی و علایم بیماری‌های روانی دارد و بنابراین دستگاه نظری پزشکی در بیماری‌های عفونی تعریف بیماری‌ها معمولاً براساس عامل یا عوامل میکروبی است و بعد از آن به رفتارشناسی میکروب‌ها پرداخته می‌شود و البته علایمی که در اثر سلوک آن‌ها پدید می‌آید. برخی بیماری‌ها مانند سل که سابقۀ فرهنگی و تاریخی بیشتر و تعریفی بالینی‌تر دارند، جدای از عامل بیماری‌زا، خود بیماری نیز نقش فاعلی به خود می‌گیرد.

در زیست‌پزشکی، بیماری‌ها صرف نظر از اینکه بر مبنای آسیب‌شناسی یا سبب‌شناسی تعریف شده باشند به هر حال موجودیتی مستقل و فردیت‌یافته تلقی می‌شوند و همین تلقی به عنوان یک عامل بسیار مخدوش‌کنندۀ سازگاری عمل می‌کند که پزشکی آن را تقویت نموده و گسترش داده است.

محوریت یافتن مفهوم بیماری در پزشکی به رغم اینکه علمی، طبیعی و ناگزیر می‌نماید از نظر بسیاری انسان‌شناسان فلاسفه جزو اسطوره‌های پزشکی مدرن است.

ژان ژاک روسو در آغاز شکل‌گیری مفهوم مدرن بیماری معتقد بود:

بیماری وجود ندارد، تنها بیمار وجود دارد.

بسیاری از صاحب‌نظران یک برخورد تعدیل‌شدۀ اصالت تسمیه‌ای با بیماری‌ها را یعنی به عنوان نام‌هایی برای پدیدارهایی که از جهاتی مشابهت دارند، به جای برخورد اصالت ماهیتی که به گونه‌ای به بیماری‌ها می‌پردازد که گویی ماهیتی مستقل از ارگانیسم دارد، ترجیح می‌دهند.

این توهم ماهیت گاه تا آنجا پیش می‌رود که برخی بزرگان و صاحب نظران زیست‌پزشکی، ناخوشی را حاصل کنش متقابل میان بیماری و میزبان می‌دانند بدون آن که از خود سؤال کنند که چگونه می‌شود بیماری که خود حاصل مجموعه‌ای از تعامل‌های ارگانیسمی است از ارگانیسم انتزاع کرد و این را در مقابل آن قرار داد.

همچنان که نگرۀ بیمار بودن، هذیان مسخ‌شدگی را موجب می‌شود، نگرۀ بیماری داشتن، هذیان تسخیرشدگی را پدید می‌آورد. البته هر دو نگره، گونه‌ای تجزیۀ شخصیت را موجب می‌شوند. نگرۀ نخست فرد را به خود و نقش بیمار

تجزیه می‌کند و بیماری داشتن یعنی تجزیۀ شخصیت به یک جزء سالم یعنی انسان بهنجار فراواقعی و یک جزء بیمار که شامل مجموعه یگانه‌سازی شدۀ رفتارها و تجربیات ناجور و کژدیسه فرد است که بیماری خوانده می‌شود و حاصل تفاضل پدیدارهای ذهنی و فیزیکی فرد بهنجار از پدیدارهای ذهنی و فیزیکی فرد واقعی درگیر تجربۀ ناخوشی است.

جزءِ نخست، میزبان و جزءِ دیگر مهمان ناخوانده تلقی می‌شود. این فقط شامل بیماری‌های واگیردار نمی‌شود که پای یک ارگانیسم دیگر در میان است بلکه بیماری‌های غیرواگیر، اعم از جسمی و روانی را نیز شامل می‌شود. گفتگوهای متافیزیکی خود با بیماری آغاز می‌شود، جنگ‌ها، آتش‌بس‌ها و همدلی‌های از سر استيصال، در حالی كه همه و همه از دست دادن انرژی جسمی و روانی در یک بیراهۀ فراواقعی و یک الگوی سازگاری نافرجام است.

پزشکان به گونه‌ای بیماری را به فرد معرفی می‌کنند و راجع به سیر و پیش‌آگهی آن، آسیب‌زایی آن و علایم آن سخن می‌گویند که دقیقاً به فرد القا می‌شود که بیماری، دارای یک سیر و حیات ارگانیک مستقل از زندگی اوست و در واقع ناخواسته گونه‌ای تصور تسخیرشدگی و پندارهای حلولی را در فرد تقویت می‌کنند.

در برخی از شیوه‌های روان‌درمانی مانند هیپنوتراپی اریکسونی دقیقاً با استفاده از این القائات غیرمستقیم و استعاری، و حتی در هشیاری معمول، پردازش شناختی و هیجانی فرد را تغییر داده و در نتیجه رفتارها و حتی واکنش‌های روان‌عصب‌ایمنیک را تعدیل و اصلاح می‌نماید. در حالی که استعاره‌های رایج در حوزۀ عمومی، رفتارهای معطوف به سلامت و واکنش‌های فیزیولوژیکی را مخدوش می‌نمایند و در گفتمان پزشکی نه تنها با استعاره‌های درمانی جایگزین نمی‌شود بلکه به دلیل هماهنگی ساختار نظری پزشکی با این الگوهای شناختی فرهنگی نادرست، آن‌ها را تقویت نیز می‌نماید.

یکی از مهم‌ترین عواملی که سیطرۀ فراواقعی بیماری را در حوزۀ عمومی و در گفتمان پزشکی امروز تقویت نموده است، جدا افتادگی بیش از پیش انسان از طبیعت و شکاف بسیار عمیق بین امر انسانی و امر طبیعی است. شهر به شدت پیچیده و در هم تنیده شده است و توسعۀ فن‌آوری باعث شده تا تابعیت انسان از تحولات طبیعی به حداقل رسیده و ارتباط مستقیم او با منابع طبیعی تقریباً قطع شود. از سوی دیگر بسیاری ترس‌های منطقی و غیرمنطقی که از پدیده‌های آشکار و فراگیر طبیعی ــ حیوانات، سرما، گرما، رعد و برق ــ داشت و او را به کرنش در برابر خدایگان طبیعت وا می‌داشت، بسیار کمرنگ شده است. لایه‌های متعدد فرهنگ و فن‌آوری او را چنان دربرگرفته که دیگر این پدیده‌ها آن چنان خطرناک و نزدیک به نظر نمی‌آید. این به معنای به پایان رسیدن ترس‌های انسان از طبیعت نیست. چرا که این ترس‌های بزرگ از مَه‌جهان بیرونی به کِه‌جهانی درونی رفت و عالم ناپیدای موجودات ذره‌بینی موذی، ذرات مغذی گرانبار شده، سلول‌های کژرو، ژن‌های کژدیسه، پرتوها و ذرات شیمیایی خطرناک و آنزیم‌ها و ناقل‌های شیمیایی نامناسب و نادرست، منبع عظیم ترس‌های انسان مدرن شد.

توصیف‌‎های بسیار گستردۀ فیزیکی، شیمیایی و میکروبیولوژیک رسانه‌های گروهی این شخصیت‌ها را از گفتمان علمی و تخصصی به زندگی روزمره کشانده و حضوری بسیار عمیق، تأثیرگذار و واقعی به این موجودات داده است. این موجودات آنقدر خُرد و منتشر بودند که دیوارهای آهنین جهان مدرن نمی‌توانست جلوی آنها و طبعاً ترس از آنها را بگیرد. بنابراین ترس از بیماری، از بی‌ثباتی طبیعت درونی ارگانیسم انسانی و هجوم پرتوها، ذرات و سلول‌های بیماری‌زا فراگیرترین ترس آشکار انسان شد. گونه‌ای خودبیمارانگاری فرهنگی فراگیر به دلیل ناپیدایی، خُردی و زیرکی این مهاجمین جدید ــ که رسانه‌ها نیز در هستی بخشیدن به آنها سنگ تمام گذاشته‌اند ــ دامن‌گیر شهروندان مدرنیت شده است. البته اغلب افراد یاد می‌گیرند چگونه با حضور این تصورات ترسناک زندگی کنند و آن را به پس‌زمینۀ ذهن برانند.

به این ترتیب مفهوم بسیار توسعه یافتۀ بیماری در جهان مدرن، پیوند بسیار عمیقی بین دو ترس بنیادین انسان یعنی؛ جدایی از مادر (طبیعت) و ترسی از زوال و مستحیل شدن در مادر (طبیعت) برقرار نمود.

از دست رفتن ارتباط وجودی و سازمانی انسان با طبیعت و در تقابل قرار گرفتن بیش از پیش امر انسانی با امر طبیعی، ایدۀ زندگی به مثابۀ جنگ/ تکامل را پدید آورد. استعاره‌ای که پزشکی امروز تابع محض آن است، گرچه ابعاد تکاملی آن محو و مبهم شده است. در این سپهر جداسری از طبیعت، جنگ تنها چیزی است که به زندگی معنا می‌بخشد و هماهنگی با هستی، نقداً معنی استحاله و مرگ می‌دهد و نه تكامل و استعلا.

 بیماری این جنگ را عینیت می‌بخشد و از این جهت برای معنا دادن به زیست‌جهان قرنطینه شدۀ مدرن، مفهوم بیماری کاملاً ضروری است و فقدانش یعنی پایان یافتن تکاپوی جنگجویانه برای زندگی، یأس بنیادین انسان مدرن را آشکارتر می‌کند.

از سوی دیگر چنان که گفته شد جداسری انسان از طبیعت، برانگیزانندۀ مفهوم بیماری به عنوان یک پدیدار روان‌فرهنگی با نمودهایی فیزیکی، شناختی و رفتاری بوده و درواقع منادی استحاله، زوال و مرگ است. بنابراین ارتباطی مضاعف بین زوال جدایی برقرار می شود. ترس ناسازه‌ای زوال ــ جدایی که ترسی ناشی از جایگاه هست‌شناسیک انسان است و ترسی دیگر که حاصل بیگانگی شناخت‌شناسیک از طبیعت است، یعنی ترسی از بیماری، که نتیجۀ جدایی و اشاره‌ای به ترس و پارانویای حاصل از جدایی از طبیعت، الگوی شناختی ویژه‌ای از تجربۀ ناخوشی را پدید آورده و به بیماری، هستی‌ای مستقل بخشید و به این ترتیب ترسی از بیماری را در جایی میان جدایی و زوال، مستقر کرده است.

به بیان دیگر ترس از بیماری از دل جدایی انسان از طبیعت و بی‌اعتمادی عمیقش به منطق زندگی پدید آمده و خود نویدبخش نیستی و استحاله انسان در طبیعت است. هر چه شکاف سوژه ـ ابژه و امر انسانی ـ  امر طبیعی عمیق‌تر شد، بیماری‌ها نقش بزرگتری در میانۀ جدایی و زوال یافتند و گفتمان پزشکی بیشترین تأثیر در بخشیدن این جایگاه را به بیماری داشت. مفهومی که این چنین جایگاه عمیقی در روان داشته باشد و نمودهای بی‌شماری را شامل شود و ادبیات به این گستردگی را به خود اختصاص دهد، طبیعی است که نه تنها در زبان، جان بگیرد و نقش‌های فاعلی ایفا کند بلکه در روان ما نیز که گرایشی دایمی دارد به جاندارسازی و حتی انسان‌گونه‌سازی هر پدیده‌ای که به اندازه کافی با او در تقابل باشد، شخصیتی مستقل یابد. شخصیتی که تقریباً هر فردی با تجربۀ ناخوشی مزمن بارها با آن گفتگو کرده، برایش رجز خوانده، او را دشنام داده، از او که این تجزیۀ شخصیت در انگارۀ بدنی رخ می‌دهد این گفتگو با عضو مبتلا صورت می‌گیرد. البته این گفتگوها مهرآمیزتر از گفتگوهای قبلی است ولی به مشاجره کشیده شدنش نیز بسیار شایع است مانند گفتگوی فرد با دست فلج یا پای بسیار دردناکش که محدودیت‌هایی را به او تحمیل نموده است.

 

شکل 1. مثلث ترس هست‌شناسیک/ شناخت‌شناسیک

شاید میل فوق‌العادۀ بیماران مدرن به شناخت دقیق بیماری‌شان که بسیار پا فراتر از نیاز طبیعی‌شان می‌گذارد، ناشی از نیاز به شناخت این همراه و مخاطب متافیزیکی‌شان است.

احساسی تسخیرشدگی، ترس شناخت‌شناسیک، جنگ‌های پرهزینه، پیچیده و گاه بی‌پایان و گفتگوهای متافیزیکی حاصل زندگی یافتن فراواقعی بیماری‌ها در گفتمان پزشکی مدرن است و این یعنی یک گرفتاری بزرگ معرفتی و یک عامل مخدوش‌کنندۀ سلامت .

گزارۀ صفر: من در وضعیت بیماری هستم.

در نظام‌های دانایی ما قبل مدرن، بیماری‌هایی مانند جذام، صرع و لک و پیس نقش‌های فرهنگی مهمی ایفا می‌کردند. پزشکی‌های سنتی نیز بیماری‌شناسی داشتند ولی بیماری‌ها نه پدیدارهایی مستقل که پی‌پدیدارهایی تلقی می‌شدند که از پی تغییر در تعادل انرژیایی، روحی، طبعی و یا اخلاطی پدید می‌آمدند ــ البته به غیر از برخی آسیب‌های فیزیکی ــ بیماری‌ها نه سبب ساز ناخوشی و نه موضوع درمان بودند و آسیب‌های بافتی تنها وقتی که از تبادلات پویای درون جدا می‌شد و تغییرات برگشت‌ناپذیر صورت می‌گرفت، مورد درمان‌هایی مانند جراحی قرار می‌گرفتند.

آنچه در پزشکی سنتی چین، آیورودا، طب یونانی و هومیوپاتی اهمیت دارد، پویایی ارگانیسم یا به بیان دیگر تعادل اخلاطی یا انرژیایی است و بیماری چیزی جز نمودی از یک وضعیت پویایی مختل نیست. نقشی که علایم و نشانه‌ها برای تشخیص بیماری در زیست‌پزشکی دارد، بیماری‌ها در شناخت وضعیت‌های نامتعادل در پزشکی کل‌نگر ایفا می‌کند.

اگر بخواهیم تعریفی برای وضعیت سلامت، از دیدگاه پزشکی کل‌نگر ارائه نماییم، شاید چنین تعریفی از جهاتی کارآمد باشد: میزان سامان‌یافتگی و خودسامانی زیستی، روانی، معنوی و اجتماعی.

انسان به عنوان سطحی از سازمان در سلسله پایگان سیستم‌ها در وضع‌های گوناگونی از لحاظ تعادل و سازماندهی ذهن ـ بدنی قرار می‌گیرد و توان خودسامانی او نیز در ابعاد فیزیکی و هم نمادین تغییر می‌کند. برخی از وضعیت‌های آشوب‌گونه در گفتمان پزشکی و یا زیست‌جهان شخصی ممکن است بیماری تلقی شده و یا در میدان تغییرات طبیعی ارزیابی شود.

این که الگوهای آشوب‌گونه باعث هرج و مرج زیست‌روان‌اجتماعی شخص بشود یا نه پیش از آن و بیش از آن که مسئله‌ای فیزیکی باشد، مسئله‌ای تأویلی (هرمنوتیکی) است و وابسته به معنایی است که در فرد تولید می‌شود و به این ترتیب می‌تواند باعث درماندگی یا اقتدار روحی فرد شود و حتی واکنش‌های روان‌عصب‌ایمنیک شخص می‌تواند به سمت یک سازگاری موفق و یا مرگ هدایت شود.

در اینجا تحلیل هرمنوتیکی پویایی ارگانیسم در وضعیت‌های بالقوه بیماری‌زا و یا بیماری، در مقابل تحلیل جوهرگرایانه و جبر آسیب‌شناسیک که یک علیت خطی بین عوامل بیماری‌زا و شخص ترسیم می‌کند، قرار می‌گیرد.

به این وسیله اصل ارادۀ آزاد در واکنش به شرایط که فرانکل تشریح کرده است در سبب‌شناسی و آسیب‌زایی بیماری‌ها نیز به کار می‌آید چرا که هر وضعیتی چه بدنی و چه روانی تا وقتی که بصیرت شخصی زایل نشده باشد، نسبت به خود، بیرونی تلقی می‌شود و می‌تواند موضوع شناخت، تأویل و موضع رفتار واقع شود. شرایط درونی و بیرونی می‌تواند ابژه شده و سوژه یا خود به آن پاسخ دهد.

یک شرایط ارتباطی پیچیدۀ خانوادگی، یک وضعیت سخت شغلی، قرار گرفتن در بحبوحۀ جنگ یا یک شرایط نامناسب زیست‌محیطی، تفاوت ماهوی با وضعیتی که فرد افکاری بدبینانه نسبت به خانواده‌اش دارد یا بدون هیچ دلیلی دچار اضطراب موقعیتی در محیط کارش می‌شود، از خشم سرکوب شده رنج می‌برد یا دچار یک مشکل متابولیک است، ندارد.

چه وضعیت‌های بیرونی و چه وضعیت‌های درونی پاسخ‌هایی مبنی بر تأویل را در فرد برمی‌انگیزد و فرد در هر دو وضعیت از سویی شرایطش را مرتبط با محیط عینی درک می‌کند و از سوی دیگر به شکلی ذهنی و درونی آن را تجربه می‌کند. عامل تنش‌زا خواه عینی باشد و خواه نمادین به هر حال پیامدهای شناختی، رفتاری و فیزیولوژیک خواهد داشت و هیچ وضعیت عینی و یا نمادین محض وجود ندارد. نه مرزهای فیزیکی و نه مرزهای نمادین نمی‌توانند انسان را از محیط پیرامونش جدا کنند بدون آن که بخشی از انسان را نادیده گرفته و آن سوی مرز رها کنند.

در این میدان تحلیل نظریۀ زیست‌روان‌اجتماعی که انسان را سطحی از سیستم در پیوستار زندگی می‌داند که در ارتباط ساختاری و عملکردیِ پیوسته با سطوح پایین‌تر و بالاتر است، می‌توان تحلیلی مناسب و قانع‌کننده دانست.

بنابراین بیماری یک وضعیت است که مانند وضعیت‌های ارتباطی، فرهنگی و زیست‌محیطی نسبت به خود، بیرونی تلقی می‌شود و به همین دلیل به جایگاه هست‌شناسیک فرد، این هرج و مرج راهی ندارد ــ مگر از طریق تأویل ــ و حتی آزادی فرد در پاسخ به آن وضعیت را مخدوش نمی‌کند و آن گاه هست او را متأثر می‌کند و دامنه‌اش نقش بیمار را تقلیل دهد و یا خود را تسخیر شدۀ موجودیتی به نام بیماری بداند.

به این ترتیب بیماری یک ویژگی و وضع سازمانی در بستر شخصیت و سبک زندگی فرد، ارزیابی و معرفی می‌شود. بیماری یعنی اختلالی در پویایی ارگانیسم که البته مرزهای آهنینی با وضعیت‌های غیرمختل ندارد.

بیماری تنها نشانه‌ای از وضعیت زیست‌روان‌اجتماعی فرد است که می‌تواند به شکل‌های گوناگونی تأویل شود و آنچه پزشک برای فرد مبتلا تشریح می‌کند پویایی این وضعیت، سبک زندگی، خطاهای شناختی و رفتارهای معطوف به سلامت است و تجربۀ ناخوشی را تنها به عنوان بخشی از این شبکۀ علیتی توصیف می‌کند.

بیماری نه به عنوان موجودیتی مستقل و نه صفتی متمایزکننده، بلکه به عنوان یک وضعیت و البته به دور از پیش‌فرض‌های متافیزیکی، قابل مطالعه است.

برگذشتن از جهان فراواقعی پزشکی مدرن که جولانگاه بیماری‌های هستی‌مند و وادی حیرت بیماران مسخ شده است، امکان یک سازگاری پویا و مؤثر را فراهم می‌نماید. فرد خویش را در وضعیتی زیست‌روان‌اجتماعی می‌بیند که آزادی تأویل و رفتار با آن هیچ گاه از او سلب نمی‌شود و این اوست که با نگاه ویژه‌اش، اصلاح جایگاه شناختی، معنایی و ارتباطی‌اش و تغییر رفتارهای معطوف به سلامتش نه تنها پویایی وضعیتش را می‌تواند تغییر دهد و پاسخ‌های روان‌عصب‌ایمنیک را تعدیل کند بلکه می‌تواند خزانه تجربیاتش را گرانبارتر و بهرۀ معنای‌اش را از زندگی افزونتر نماید و سرور و معرفت‌اش شایان گردد.

این اشاره‌ای به رهایی از جبریت آسیب‌زایی بیماری‌ها و سپهر افسردۀ بیماران است و این پرسش که آیا بیماری، وضعیتی انتروپیک و آشوبگونه در سیر تکاملی انسان است یا جزو برنامۀ تکاملی است پرسشی است که این پایان را آغاز می کند.

 

پی‌نوشت‌ها:

Beers. M.H. berkow. R. The merck manual of diagnosis and therapy. Merck co. Inc. USA. 199.

Brounwald E. et al. Harrisons’ principles of internal Medicine. MC Grow Hill Co. USA. 2001.

Barry C.A. Stevenson F.A. Britten N. Barber. N. Bradley C.P. Giving Voice to the life world. More humane more effective medical care? A qualitative study of doctor-patient communication in general practice. Social Science and Medicine vol. 53. pp: 487-505, 2001.

Ezzy & D. Qualitative Analysis Rout ledge Australia 2002.

Foucault M. the birth of the clinic: an archeology of medical perception (A.M.Sheridan Smith trance.) New York: Vintage book. 1975.

Gadamer H.G. The enigma of health. Stanford university press. California. 1996.

Jones. R. K. Schism and heresy in the development of orthodox medicine: The threat to medical hegeínony. Social science and medicine. vol (58. pp 703 -712.2004.

Latour B. How to talk about the body? The normative dimension of science studies. Body and society. Vol 10, pp. 205-229, 2004.

Mills. P. S. Medical paradigms for the study of problem behavior: A critical review. Applied animal behavior science. vol. 81. pp (265-277. 2003.

Nugent S. Deconstruction and demolition: trial by theory. Anthropological theory. Vol 3. pp 501-502.2003.

OM’eara. J. T. Causation and the postmodern critique of objectivity. Anthropological theory. Vol. 1. pp. 31-56. 2001.

Perpich. J.G. The dawn of genomic and regenerative medicine: New paradigms for medicine the publics health and Society. Technology in society. Vol 26. pp (405-44. 2004.

Wulff. H. R. An introduction to philosophy of medicine. Blackwell. Oxford (1990.

[i] اهوره‌مزدا به سپیتمان زرتشت چنین گفت: من ــ اهورامزدا، دادار، آفرینش نیک ــ بدان هنگام که این سرای را ساختم، چنان کردم که چشم‌اندازی زیبا و درخشان داشته باشد. پس آن نااَشَوَن هرزه در من نگریست. اهریمن نااشونِ هرزه، آن مرگ‌آفرین، به پتیارگیِ خویش ۹۹۹۹ بیماری پدید آورد. این منترۀ ورجاوند! ای فرّه‌مندترین مینویان! تو مرا به درمان‌بخشی یاور باش. (وندیداد، فرگرد ۲۲، فقره ۱ و۲).