مبانی بالینی تکنیک‌های آرمش

رزماری ا پین

برگردان: مینا قریشی

فصلنامۀ سلامت برتر، جلد پنجم، شماره 7و8، پاییز و زمستان 1386

 

می‌توان چنین گفت كه آرَمِشRelaxation  انجام هیچ‌كار است. با این وجود، برای بسیاری از مردم رسیدن به آرامش كاری مشكل است.

این‌طور به نظر می‌رسد كه «انجام هیچ‌كار» به آسانی آنچه گفته می‌شود نیست و وجود تعداد زیاد تكنیك‌های آرمش این نظر را تایید می‌كند. آرمش غالباً به حالتی فیزیكی اشاره دارد كه به‌جای انقباض و كوتاهی ناشی از تنش رشته‌های عضلانی، افزایش طول این رشته‌ها و رهایی از تنش تجربه می‌شود. این تعریف با روش‌های توضیح داده شده در بخش‌های اول این كتاب مطابقت دارد. به هرحال از آنجایی‌كه آرمش دارای ابعاد فیزیكی و ذهن Mental  است، تعریف مذكور به نظر جامع نمی‌آید.

دیدگاهی جامع‌تر توسط ریمان (Ryman,1995) ارائه شد كه آرامش را وضعیتی از هشیاری با مشخصه‌های احساس ایمنی، آرامش و رهایی از تنش، نگرانی و ترس Wishart   تعریف كرده‌ است. این تعریف بر جنبه‌های روان‌شناختی تجربه‌های آرمش، نظیر احساس خوش‌آیند و نبودنِ افكار مزاحم و تنش تأكید دارد.

از آن‌جا كه كلمۀ «آرمیده» Relaxed  هم به عضلات رها و هم به افكار آرام اشاره دارد، به‌نظر می‌رسد ارتباطی بین این دو بعد وجود داشته باشد به‌طوری كه هم با روش‌های فیزیكی و هم با روش‌های روان‌شناختی، وضعیت كلی آرمش می‌تواند پدیدار شود.

می‌توان گفت كه آرمش دارای سه هدف (Titlebaum,1998)

• پیشگیری:

به‌منظور حفاظت اندام‌های بدن از فرسودگی‌های غیر ضروری و به‌ویژه، حفاظت اندام‌ها از بیماری‌های مرتبط با استرس (Selye، 1974،1956)

• درمان:

به‌منظور كمك به كاهش استرس در اختلالاتی چون فشار خون اولیه (Patel & Marmot,1988)، سردردهای عصبی (Spinhoven et al, 1992)، بی‌خوابی (Lichstein,1983)، ‌آسم (Henry et al,1993)، نقص ایمنی (Antonie et al,1991) و Panic هراس  (Öst,1988). راهبرد آرمش امكان توانمند سازی ساز و كارهای سلامت‌بخش درونی ]كه افزایش كارآیی دستگاه روان- عصب- ایمنی[ را فراهم می‌كند.

• مهارت‌های سازگاری:

به‌منظور آرامش ذهن و اجازه دادن به افكار برای روشن‌تر و تأثیرگذارتر شدن.

استرس ]مزمن یا گرانبار[ موجب تخریب ذهنی افراد است درحالی‌كه آرمش می‌تواند به پویایی و وضوح افكار كمك كند.

زمانی كه فرد در آرمش قرار می‌گیرد، اطلاعات و پیام‌های مثبتِ بیشتری در حافظه پدیدار می‌شود و بیشتر در دسترس قرار می‌گیرد (Peveler & Johnston,1986).

ساز و كارهای درگیر در القاء وضعیت آرمش،‌ مورد بررسی قرار گرفته و بر این مبنا نظریه‌هایی پدیدآمده است. برخی از این نظریه‌ها بر جنبه‌های فیزیولوژیكی مانند فعالیت‌های سیستم عصبی خودكار و انقباضات ماهیچه‌ای تأكید داشته و دسته‌ای دیگر بر عناصر روان‌شناختی مانند نگرش فرد به خود، تمركز دارد. نظریه‌های اصلی به‌طور خلاصه در زیر توضیح داده شده‌است.

نظریه‌های فیزیولوژیكی

دستگاه‌های حیاتی اصلی كه در پاسخ‌های استرس و آرمش درگیر است شامل:

•  سیستم عصبی خودكار
•  سیستم غدد درون‌ریز
•  سیستم عضلانی اسكلتی

سیستم عصبی خودكار

تحریكات فیزیولوژیكی تحت‌تأثیر سیستم عصبی خودكار است. دو شاخۀ اصلی این سیستم: سیستم سمپاتیك؛ كه سبب برانگیختگی و افزایش هشیاری در زمان تهدید ارگانیسم است. و سیستم پاراسمپاتیك؛ كه بدن را به حالت استراحت بازمی‌گرداند. این فعالیت‌های غیر ارادی بوده و به‌منظور حفظ بقاء ارگانیسم طراحی شده‌اند. (نمودار شمارۀ 1-1)

 

نمودار 1. سیستم اعصاب خودکار

در موقعیت چالش، خطر یا هیجان،‌ سیستم عصبی سمپاتیك فعالیت قلب را افزایش داده و جریان گردش خون را از احشاء داخلی به سمت عضلات ارادی هدایت می‌كند. فشار خون و سرعت تنفس افزایش می‌یابد. گوش‌به زنگی افزایش یافته و ساز و كاری برای از دست دادن حرارت اضافی بدن فعال می‌شود. تمام این عوامل فرد را برای ایجاد پاسخی فیزیكی، توانا می‌سازد. این تغییرات در مجموع به‌عنوان واكنش‌های جنگ و گریزfight- flight response  با افزایشِ مؤلفه‌های زیر شناخته می‌شود:

• ضربان قلب
• فشار خون
• سرعت انعقاد خون
• جریان خون در عضلات ارادی
• سطح گلوكز خون
• سرعت تنفس
• گوش به زنگی فعالیت غدد عرق

و

• كاهشِ  فعالیت دستگاه گوارش

در وضعیت غیر چالش یا هیجان، این فعالیت‌ها به عكس می‌شود. سیستم سمپاتیك نفوذش را از دست داده و پاراسمپاتیك كنترل را به‌دست می‌گیرد. عملكرد این سیستم‌ها با جزئیات بیشتر در تصویر 2-1 و 3-1  آمده‌است. تعدادی از این تغییرات در نتیجۀ تحریك سمپاتیك است كه علایم قابل توجهی مانند افزایش ریتم تنفس، ایجاد كرامپ‌های معده و عرق سرد است.

در وضعیت‌های مانند ترس و عصبانیت ارتباط بین واكنش‌های ارگان‌های داخلی و هیجانات دیده‌می‌شود. زمانی كه این تغییرات مرتباً ایجاد و تكرار می‌شود، ارگانیسم خسته و فرسوده می‌گردد و احتمال بروز بیماری‌های روان‌تنی بیشتر می‌شود. اهداف روش پاسخ آرمشِ بنسون، خنثی كردن اثرات فعالیت سیستم سمپاتیك به وسیلۀ گسترش فعالیت‌های پاراسمپاتیك است. این روش از طریق طبیعت متقابل این دو بخش دستگاه عصبی خودكار عمل می‌كند.

به‌هرحال فعالیت سیستم پاراسمپاتیك همیشه بی‌خطر نیست (Poppen,1988). برای نمونه بروز آسم به علت انقباض برونش‌ها و بروز زخم معده به علت ترشح اسید است. با وجود اینكه فعالیت ]جبرانی[ پاراسمپاتیك باعث افزایش ترشح اسید و نیز انقباضات برونش‌ها می‌شود اما موقعیت‌هایی چون آسم و زخم معده با آرمش تسكین یافته و با استرس بدتر می‌شود. این نظریه توضیح روشنی برای این موارد ندارد.

سیستم غدد درون‌ریز

همكاری نزدیكی بین سیستم عصبی خودكار با سیستم غدد درون‌ریز و به‌ویژه غدد فوق كلیوی وجود دارد.آن‌ها در بالای كلیه‌ها قرار دارند (شكل 4-1) و شامل دو قسمت مدولا و كورتكس هستند (شكل 5-1). كار آنها ترشح هورمون‌هایی برای اصلاح فعالیت ارگان‌های داخلی در پاسخ به تحریكات محیطی است.

وقتی موقعیتی استرس‌زا ارزیابی شود، مغز به سرعت با تحریكاتی در ناحیۀ مركزی فوق كلیوی سبب فعال كردن این ناحیه و ترشح «كاتكول آمین‌ها»، آدرنالین و نورآدرنالین می‌شود. عملكرد این ناقل‌های عصبی باعث آمادگی ارگان‌ها برای فعالیت مناسب می‌شود. برای مثال، افزایش گوش به‌زنگی و توزیع مجدد خون.

در دوره‌های طولانی‌تر، عامل غدۀ هیپوفیز است كه هورمون آدرنوكورتیكوتروفیك را آزاد می‌سازد (ATCH). این هورمون كورتكس آدرنال را تحریك كرده كه سبب ترشح مینرالوكورتیكوئیدها و گلوكوكورتیكوئیدها و مهم‌تر از همه ترشح كورتیزول است helps to maintain the fuel supply to the muscles  كه كمك می‌كند. این راهی برای حمایت فعالیت كاتكول‌آمین‌ها است (Waugh & Grant,2001) (شكل 6-1) شواهدی مبنی بر اینكه تحریكاتِ درسطح طبیعی كورتیزول باعث افزایش سطح ایمنی بدن می‌شود، وجود دارد (Looker & Gregson,1989; Jeffries,1991 ). ولی سطح بالای كورتیزول، مانند افزایش ترشح كورتیزول در زمان استرس و یا در دوزهای دارویی، با سركوب سیستم ایمنی ارتباط دارد.

در زمان چالش، تمامی هورمون‌های مذكور ترشح می‌شوند. با اتمام وضعیت چالش و زمانی كه دیگر نیازی به پاسخ بیشتر نباشد، ‌استیل‌كولین برای بازگرداندن تعادل در سیستم عصبی خودكار آزاد می‌شود. ارگان‌هایی كه قبلاً تحریك شده‌اند ذخایرشان كاهش می‌یابد و عملكرد آنها از بین می‌رود.

دستگاه عضلانی اسكلتی

جاكوبسن در 1983 پیشنهاد كرد كه رهایی از تنش در سیستم عضلانی اسكلتی تحت‌تأثیر آرامش ذهنی است. سیستم عصب- عضلانی مانند یك واسطه Mediator  برای رهایی از استرس و نگرانی در نظر گرفته‌می‌شود.

روش جاكوبسن، آرمش تدریجی، شامل تكنیك‌های تنش- رهایش Tense- release  بر مبنای افزایش آگاهی از حس عضلانی muscular sensation  طراحی شده‌اند. این آگاهی به فرد اجازۀ افزایش مهارتِ رهایی هوشیارانه از تنش را می‌دهد.

نظریه‌های روان‌شناختی

سه نظریۀ روان‌شناختی دربارۀ آرمش در این بخش مورد بحث قرار می‌گیرد.

• شناختی
• رفتاری
• شناختی- رفتاری

نظریه‌های شناختی

«افكار ما جهان ما را توصیف می‌كنند» (Piero Ferrucci in “What we may be”,1982). نحوۀ نگاه ما بر آنچه بر ما رخ می‌دهد، تعیین كنندۀ چگونگی احساس ماست. این عقیده نشانگر رویكرد شناختی است كه به احساسات همچون عملكرد تفكرات می‌نگرد.

تفسیرهای درونی، ادراكات، تعهدات و مسئولیت‌ها ناشی از احساسات ویژه‌ای هستند كه بر رفتار ما نظارت می‌كند. به این معنا كه تجربه‌های ما از استرس و نگرانی با نحوۀ تفسیر ما از رخداد‌های زندگی‌مان مرتبط است. برای مثال: ممكن است ارزیابی ما از موقعیت‌ها به شكلی باشد كه آنها به‌صورت تهدیدهایی (غیرضروری) پدیدار گردند (Lazarus & Folkman,1984).

الیس (1976-1962)، روان‌پزشك، بسیاری از نگرانی‌ها را به پاسخ‌های نامعقولی (غیر منطقی) كه توسط فرد ساخته می‌شود نسبت می‌دهد و مثال زیر را ذكر می‌كند:

اگر شخص x من را طرد كند، به این معناست كه او مرا دوست ندارد، و اگر او مرا دوست ندارد احتمالاً به این دلیل است كه من دوست‌داشتنی نیستم.

در این مثال فرد دیدگاه نسبت به خودش را بر اساس یك رخداد منفرد ساخته‌است. هم‌چنین الیس بیان می‌دارد كه این شخص برداشتش  را به‌صورت یك حكم قطعی تعمیم می‌دهد. برای مثال: «من باید توسط همۀ افراد دوست‌داشته‌ شوم. در غیر این‌صورت، احساس بی‌ارزشی خواهم كرد. »

شخصی كه چنین الگوی تفكری را انتخاب می‌كند در ناامیدی و اضطراب نابود می‌شود چرا كه او استانداردهای غیرقابل دسترسی برای خود ساخته‌است.

فرآیند درمان شامل شناختِ باورهای غیرعقلانی، چالش با آنها و درنظر گرفتن راه‌های عقلانی دیگر است. این عقاید براساس درمان عقلانی- هیجانی الیس شكل گرفته‌است.

بک (Beck ,1984)، روان درمان‌گر معاصر نیز مشاهده كرد كه منشاء اضطراب و افسردگی تفكرات نادرست است. به‌نظر بك واماندگیDistress  توسط الگوی تفكر نادرست به‌وجود آمده كه به شخص اجازه می‌دهد كه نگرشی تخریبی از رخدادها داشته باشد. برای مثال:

• چنین شخصی خود را در هر رخداد نادرستی مقصر می‌داند اگرچه به‌هیچ وجه او مسئول نباشد.
• بعد از اولین اخراج، او فكر می‌كند كه دیگر توانایی به‌دست آوردن شغلی را نخواهد داشت.
• او اشتباهی كوچك را همچون مصیبتی بزرگ می‌بیند.
• یك خراش تصادفی بر روی اتومبیلش، در نظر او همانند آسیبی غیرقابل تحمل است.

چنین شخصی گرایش به بزرگ كردن ضعف‌هایش دارد و اشتباهات كوچكش را فاجعه‌انگیز می‌بیند و در شكست‌هایش باقی می‌ماند و موفقیت‌هایش را رها می‌كند.

اولین قدمِ درمان، شناخت افكار خودكاری است كه الگوی تفكر نادرست را می‌سازد. این كار توسط یادداشت برداری از اضطراب مربوط به رخدادها و افكار و تخیلات مربوط به آن حادثه است. سپس این افكار را نسبت به حوادث واقعی تست كرده با این سؤال كه چه مدركی دال بر درستی آنها وجود دارد؟ آیا آنها موجّه هستند؟ چه مسئله‌ای اتفاق می‌افتد اگر آن‌چه كه او از آن می‌ترسد رخ دهد؟

اگر افكار خودكار در آزمون واقعیت موفق نشوند او نیازمند اصلاح آنهاست. برخی از الگوهای تفكر ممكن است نیازمند مثبت‌تر شدن باشند، اما هدف كاربردی آنها برای كمك به شخص در پذیرش نگرشی واقع‌بینانه از خودش، دنیایش و آینده‌اش است (Beck ,1976).

به رسمیت شناختن ارزشِ درمان شناختی بك رو به افزایش است. این تأثیرات با درمان‌های دارویی ‌، رفتار درمانی، درمان‌ها حمایتی غیرمستقیSupportive non- directive Therapy   و مدیریت اضطراب مقایسه شده‌اند تأثیرات آن هم‌اندازه ی حتی برتر از آنها بوده‌است (Beck et al,1979; Darvidson,1990 Durham & Turvey,1979; ).

الیس و بك هر دو مشاهده كردند كه فرد همان‌طور كه روی افكارش كنترل دارد، اگر بخواهد قدرت اصلاح احساسات و افكار خودش را نیز دارد. الگوهای آنها بر پایۀ چالش با فكرهای غیر‌عقلانی و به پرسش كشیدن  الگوهای تفكر نادرست، بنا شده است. چنین روی‌كردهایی در حوزۀ بازسازی شناختی قرار می‌گیرد. مانند مقابله با الگوهای تفكر شكست‌باورانه self- defeating  كه از طریق بازسازماندهی دریافت‌ها، ارزش‌ها و نگرش‌ها صورت می‌گیرد. گرچه نظری‌های بك و الیس از بسیاری جهات به‌هم شبیه‌اند اما سبك درمان آنها متفاوت است. الیس موافق با رویكرد رویارویی  . confrontational  است درحالی‌كه بك به همكاری بیشتر اعتقاد دارد (Neimeyer,1985).

نظریۀ شناختی به دفعات در این كتاب مطرح شده‌است. نظریه‌های بك و الیس با بحث استرس (فصل3)، تجسم هدف‌گرا (فصل 18) و نظریۀ شناختی- رفتاری (فصل 22) Kelly در ارتباط است. كِلی نیز در این زمینه نظرات مؤثری دارد. نظریۀ او دربارۀ ساختار شخصیت، مبنای رویكردی متفاوت قرار گرفته است. از نظر كِلی این غیرعقلانی بودن تفسیرهای شخصی نیست كه باعث مشكل می‌شود. به تعداد افراد بشر در جهان راه تفكر وجود دارد. اگر فردی دچار مشكلی باشد كِلی به او كمك می‌كند كه به‌نوعی دیگر به جهان نگاه كند و او این كار را با ورود به چارچوب مرجع شخصی او انجام می‌دهد (Neimeyer,1985). رویكرد او یك كشف اساسی است.

درحالی‌كه تفسیر درونی حوادث به اندازۀ خود حادثه دارای اهمیت است.

او عنوان یك نظریه‌پرداز شناختی را نمی‌پذیرد چراكه چنین برچسبی بر این پیش‌فرض استوار است كه شناخت‌ها و هیجان‌ها می‌تواند جدای از هم مورد مطالعه قرار بگیرد. درحالی‌كه كِلی آنها را اجزائی از یك واقعیت روان‌شناختی واحد می‌داند.

فضا]ی گفتمان روانشناسی[ در دهه‌های اخیر تغییر كرده‌است و به‌عنوان یك نظریه‌پرداز شناختی باید هیجان و شناخت را به‌شكل درهم‌تنیده‌ای پیچیده و ظریف مورد مطالعه قرار داد. (استرانگمن 1987)

 سلیگم Seligman  پژوهش‌گر دیگری است كه كارهایش تأثیر گرفته از حوزۀ شناختی است. او روی درجۀ كنترل یك شخص و مشاهدۀ خودش در محیط توجه داشت. اشخاصی كه فاقد این نوع كنترل بودند در وضعیتی كه او «درماندگی آموخته شده»learned helplessness  نامیده است، و زمینه را برای افسردگی مستعد می‌سازد، قرار می‌گرفتند.

روش‌های شناختی ممكن است شامل بسیاری از رویكردهای ذهنی دیگر نیز باشد. بنابراین خودگویی و دگرسویی ذهنی mental diversion  نیز شناختی‌اند.

هدف بازسازی افكار نیز از این جمله‌اند. به‌هرحال برخی از این نظریه‌ها دارای شواهد علمی كمتری نسبت به رویكرد بك هستند.

نظریۀ رفتاری

رویكرد رفتاری، برعكس، مرتبط با فعالیت‌های قابل مشاهده است. بدون درنظر گرفتن آنچه كه در مغز می‌گذرد، به‌نظر می‌رسد كه رفتار توسط رخدادهای محیطی شرطی‌شده‌است. چنین رخدادهایی فرد را به‌سوی كنش‌هایی قابل پیش‌بینی هدایت می‌كند. در مواردی از شرطی‌سازی كلاسیك، رفتار توسط نوعی وابستگی كنترل می‌شود. برای مثال: سگ پاولف یاد گرفت كه با صدای زنگی بزاق ترشح كند چراكه صدای زنگ با بوی غذا مرتبط بود.

در شرطی‌سازی عاملی، رفتار توسط سیستم تقویتی كنترل می‌شود (Skinner,1938). تقویت مثبت positive reinforcement   باعث افزایش احتمال بروز رفتار ویژه‌ای می‌شود. برای مثال دادن بیسكویت به سگی كه توپ پرتاب شده را بازمی‌گرداند. و تقویت منفیnegative reinforcement  به‌منظور صرف‌نظر كردن از رفتاری ویژه و خاموش كردن و از بین بردن آن رفتار. برای مثال ندادن بیسكویت برای بازنگرداندن توپ. این دو نیرو می‌تواند به رفتار شكل دهد.

از زمانی كه این نظریه‌ها مطرح شد،‌ رفتار‌گرایی به‌تدریج در مسیرهایی دور از الگوهای كاهش‌گرایانه اصلی خود،‌ گسترش یافته است. به‌هرحال این نظریه هنوز هم بر‌مبنای اصولی مشخص، رفتارهای قابل مشاهده را تحلیل می‌كند و به لحاظ ارزیابی نسبت به بسیاری از روش‌هایی كه بر حدس و گمان و فرآیندهای ذهنی مبتنی است، برتری دارد.

رویكردهای رفتاری شامل آرمش ماهیچه‌ای، پراكنش توجه distraction ، نمایش تدریجی تمرینات مهارت‌های اجتماعی است. آرمش ماهیچه‌ای در فصل بعدی توضیح داده شده‌است: حواس‌پرتی تغییر هدایت‌شدۀ میدان توجه است: بر‌مبنای graded exposure مواجهۀ تدریجی ]عامل استرس‌‌زا[ در‌جهت تسلط بر موقعیت یا عامل ترس، ‌عمل می‌كند و مهارت‌های اجتماعی شامل مهارت‌های ارتباطی كلامی و غیر‌كلامی است كه با تكنیك‌های ارائه شده در دهۀ 1970 توسط آلبرتی Alberti  و ایمونز Emmons  در انجمن مهارت‌های اجتماعی توسعه یافت. این دو نویسنده اظهار داشتند كه افكار هم مانند رفتار،‌ زمانی‌كه در شرایط مطلوب، بدون تجربه‌ای از ترس و اضطراب و بی‌هیچ انكاری، صورت می‌گیرد، درست‌تر از دیگر شرایط عمل می‌كند (Alberti & Emmons,1982).

سرفصل آموزش موارد مذكور شامل:

• تمرین حقوق شخصی
• تنظیم اولویت‌های شخصی
• بیان نگرش‌ها
• درخواست كردن
• رد كردن درخواست
• مقابله با سوئ استفادۀ دیگران
• اجازه اشتباه كردن به خود دادن

طیف شیوه‌های رفتاری می‌تواند از پرخاشگری تا فروتنی باشد. اما شیوۀ انتخابی در بیشتر مواقع روشِ ابراز وجود self assertiveness  است. دانش این‌كه كی و چگونه از آنها استفاده شود یكی از مهارت‌های اجتماعی است.

از موارد بالا چنین به‌نظر می‌رسد كه آموزش ابراز وجود شامل عناصر شناختی قوی است. درواقع هم‌پوشانی قوی بین روش‌های شناختی و رفتاری وجود دارد و این امكان برای محققان فراهم می‌شود كه دو رویكرد مذكور را در هم ادغام نمایند.

نظریۀ شناختی- رفتاری

اعتقاد بر این است كه رفتارگرایی به‌عنوان یك نظریۀ عمومی ناقص بوده و به‌سمت اصول شناختی- رفتاری قالبی و یكپارچه هدایت شده (Reber & Reber,2001).   اولین طرفداران این یكپارچگی كامرون و میشن باوم  .  Meichenbaum & Cameron  بودند كه هدف‌شان ارتقاء تغییرات رفتاری از میان بازسازی افكار هشیارانه و ترتیب دادن آنها به‌صورت رویكردی رفتارگرایانه بود. به‌نظر می‌رسد كه رفتار به‌صورت گسترده‌ای تحت نظارت خودگویی كه در ما است صورت می‌گیرد. این گفتگوی درونی است كه ما به‌منظور تفسیر دنیای اطرافمان پیوسته با خود داریم. اگر این خود‌گویی مثبت باشد، سرانجامِ كار در وضعی مثبت پدیدار می‌شود. اگر خودگویی‌ها منفی باشند، سرانجام كار به شكلی منفی ترسیم می‌شود.

خودگویی مثبت ما را به سمت اهداف پیروزمندانه و اطمینان افزاینده هدایت می‌كند و خودگویی منفی باعث ایجاد احساسی از شكست است. این رویكرد برای دادن یك احساس فردی از داشتن تسلط بر زندگی و هم‌چنین محافظت از هر استرس غیرضروری طراحی شده‌است.

در این كتاب و ویراست‌های بعدی آن (Meichenbaum & Cameron,1983) سه مرحله برنامه‌ریزی شده‌است.

مرحلۀ نخست جهت گسترش آگاهی فرد از افكار، احساسات، حواس و رفتاری، به‌گونه‌ای كه فرد خودگویی‌هایش را تشخیص دهد، طراحی شده‌است. در مرحلۀ دوم او خودگویی‌هایش را بازسازی كرده، ‌واكنش‌های مثبت را جایگزین واكنش‌های منفی می‌سازد، هم‌زمان مهارت‌های دیگر سازگاری از قبیل حل مسئله، آرمش، مهارت‌های ابراز وجود، پراكنش توجه را آموزش دیده و تمرین می‌كند. نهایتاً در مرحلۀ سوم واكنش‌های جدید و مهارت‌های به‌كار رفته برای رخدادها و حوادث به‌صورت ذهنی تكرار شده و از بازی‌درمانی و نمایش تدریجی استفاده می‌شود.

این رویكرد توسط بك مطرح و گسترش داده شد كه آن‌را به‌صورت مجموعه‌هایی سال‌ها منتشر كرده‌است. پژوهش نشان می‌دهد كه این روش در اختلالات اضطرابی تأثیری همانند تأثیر مراقبه دارد (Davis et al,2000;Blackburn & Twaddle,1996).

اصول شناختی- رفتاری در فصل 22 توضیح داده شده‌است. همچنین در فصل 3 تحت عنوان برخی از استراتژی‌های رهایی از استرس و در فصل 18 تحت عنوان تجسم هدف‌گرا مطرح شده‌اند.

فرضیۀ اثرهای ویژه و نظریه‌های همسازی

اضطراب می‌تواند به هر سه شكل تظاهر یابد:

جسمی (فیزیولوژیكی)، شناختی (روان‌شناختی) و رفتاری (عملكردهای قابل مشاهده). پیشنهادی ارائه شده مبنی بر این‌كه الگوی تغییرات به‌وجود آمده توسط تكنیك‌های شناختی، با تكنیك‌های فیزیولوژیكی كاملاً متفاوت است. همانطوری كه نمایش اضطراب به‌شكل فیزیولوژیكی با نمایش روان‌شناختی اضطراب، كاملاً متفاوت است. این فرضیه «اثرهای ویژه» specific effects  نامیده شده كه به تأثیرات مثبتِ اختصاصی حاصل از ارتباط بین مشكل و حل مشكل، اشاره دارد (Davidson & Schwartz,1976).  برای مثال سردردهای عصبی مانند رهایش عصبی- عضلانی بیشتر به رویكردی جسمی ارتباط دارند و الگوهای افكار نادرست اصلاح شده، رویكردی شناختی است  (Yung et al,2001; Lehrer, 1996).

  بنابراین اگر اضطراب خودش را به یكی از این اشكال ابراز می‌كند درمان با شیوۀ دیگر كار مناسبی نیست. جدول 1-1 نمایشگر روش‌های آرمش در ارتباط با آرام ساختن اضطراب است. این فقط یك طبقه‌بندی ناهمگون از تعدادی رویكردهاست. برای مثال تمرین خودالقائی (اتوژنیك) بیش از سایر سبك‌ها ارائه شده‌است. حتی سرآمد تكنیك‌های جسمی «آرمش تدریجی» است كه آن هم شامل عناصر شناختی همانند پالایش آگاهی از حس‌های ماهیچه‌ای است. (فصل 4)

در مقابل، الگوی همساز آرمش غیر اختصاصی، از هر روش دیگری مؤثرتر است. پاسخِ آرمش بنسون (بنسون و دیگران 1974) یكی از آن روش‌هایی است كه براساس این فرضیه بنا شده‌است كه تمامی تكنیك‌های آرمش منجر به مجموعه تأثیرات مشتركی مبنی بر كاهش تحریكات اعصاب پاراسمپاتیك می‌شوند. (فصل 21)

هیچ جدایی بین ذهن و بدن وجود ندارد. روش آرمش تدریجی جاكوبسن نیز براساس نظریۀ همساز آرمش است. و در آن رهایی عضلات از تنش همانند پاسخی غیر‌اختصاصی و عمومی در وضعیت‌ آرمش ایجاد می‌شود. (فصل 4)

 

جدول 1. الگوهای نمایش اضطراب و تكنیك‌های آرمش متناسب با آنها بر مبنای فرضیۀ اثرهای ویژه (برگرفته از دیویدسن و شوارتز 1976)

 

فاصلۀ بین نظریۀ «اثرهای ویژه» و نظریۀ «اثرهای عمومی» زمانی كاهش یافت  كه پیشنهاد شدن اثرهای ویژه خودشان ممكن است به پاسخ‌های آرمش عمومی اضافه شود بدین معنی كه هر تكنیك آرمش كه توسعه پیدا كند یك اثر عمومی می‌آفریند كه بر الگوی مشخصی مؤثر است كه از روش‌های به‌كار گرفته شده استخراج شده و اضافه می‌شود.

این طرز تفكر الگویی را تأیید می‌كند كه در آن تداخلی بین فرآیندهای جسمانی و شناختی وجود دارد. برای مثال یك مفصل دردناك یك نشانۀ جسمی ساده نیست بلكه عوامل ذهنی مثل نگرانی نیز در آن دخیل است.

این بررسی منجر به تشكیل الگوی تبادلی transactional  گردید. (لازاروس و فولكمن 1984)

اگرچه سازو كاری كه این الگو را پایه‌ریزی می‌كند به‌راحتی قابل درك نیست. اسمیت و همكارانش (1996) اظهار می‌كنند كه مشكل موجود این است كه تمایل به آرمش فقط در زمینۀ كاهش تحریكات موجود است. آنها تفاوت عناصر معنوی و هیجانی كه در تجربه‌ها به گونه‌ای متفاوت ظاهر می‌شوند، مطالعه نمودند و به این نتیجه هدایت شدند كه آرمش حالت كاملاً متفاوتی است كه با یك كاهش تحریك ساده بسیار فاصله دارد.

در الگوی آنها (الگوی رفتارگرایی براساس آرمش هیجانی) پانزده حالت ]ذهن- بدنی مرتبط با[ آرمش شناسایی شد. (اسمیت 2001) آنها عبارتند از: خواب آلودگی، بی‌قیدی، آرمش جسمانی، سكوت ذهنی، استراحت/ نیرو گرفتن، آسایش/ صلح، ‌انفصال مثبت positive detachment ، انرژی‌زایی، شادمانی، قدردانی، عشق، راز mystery ، حرمت و والایی، نیایش، بی‌زمانی/ بی‌مرزی، آگاهی. اسمیت و همكارانش به این نتیجه رسیدند كه هر روش آرمش پاسخ‌های ویژۀ خودش و یا تركیبی از پاسخ‌های موجود در فهرست فوق را دارد.

كار آنها پرسش‌هایی را برانگیخته از قبیل این‌كه: كدام یك از مراجعان واژۀ آرام relax  (در آرمش) را درك كرده و كدام یك از فراگیران وقتی به دیگران روش آرمش را توصیه می‌نماید مفهوم آن را می‌داند.

گزارش‌های موردی

در اینجا دو مثال برای نشان دادن چگونگی عملكردی نظریه‌ها آورده‌شده است. اولی كارمندی 55 ساله است كه از سردرد عصبی رنج می‌برد و دومی خانمی 35 ساله كه مبتلا به گذرهراسی و ترس از مكان‌های عمومی  . agrophobia  است كه هر دو از یك دوره درمان آرمش استفاده كرده‌اند اگرچه اولی دارای مشكل مشخص و واضح و دومی دارای مجموعۀ پیچیده‌ای از نیازهاست.

سر درد عصبی

وضعیتی با منشاء فیزیولوژیكی كه عضلات گردن و شانه را درگیر می‌كند. یك تكنیك آرمش عضلانی مانند آرمش تدریجی (فصل‌های 8-4) می‌تواند بر روی نواحی شانه و گردن تأثیر گذاشته و فشار را بر روی اعصابی كه باعث سردرد می‌شود كاهش دهد. در یك نگاه تكنیك آرمش دارای اثری ویژه بر روی عامل سردرد است.

به‌هرحال آرمش تدریجی براساس نظریۀ همسازی، دارای اثرات عمومی توسعه یافته نسبت به یك تكنیك موضعی است و ما علاوه بر تأثیرات مثبتی كه در جهت رهایی از سردردهای عصبی دارد، انتظار ظهور درجاتی از آرمش ذهنی را نیز داریم. پیشرفت درمان می‌تواند به‌وسیلۀ نوار ماهیچه (الكترومیوگرافی) ثبت گردد.

ترس از مكان‌های باز

حال، خانمی كه از گذرهراسی رنج می‌برد را برسی می‌كنیم. این اتفاق مربوط به هشت ماه قبل، یعنی زمانی است كه این خانم در مركز خرید محلی مشغول خرید بوده و تصادفاً به یك ردیف قوطی ضربه می‌زند. این حادثه باعث می‌شود كه توجه مسئولین و فروشندگان به او جلب شده و او احساس شرمندگی واقعی را تجربه كند. از آن زمان این خانم به منزل برگشته و خودش را در خانه حبس می‌كند.

این مشكل به‌منظور شرح بیشتری از برنامۀ یك رویكرد شناختی آورده شده‌است. در این مورد روش بك به‌كار گرفته می‌شود. بك علت موقعیت این خانم را باور امكان تكرار حادثه و نیز هراس از وقوع حملۀ قلبی را در الگوهای تفكر نادرست‌اش می‌داند و از او می‌خواهد كه در زمان بروز این افكارِ بیم‌ناك آنها را بررسی كرده و با واقعیت ارزیابی كند. برای مثال: امكان ضربه زدن دوبارۀ او به این وسایل بسیار غیر محتمل است و از طرفی با ضربه‌زدن احتمالی او چه پیش می آید؟ و یا چه مدركی دال بر این است كه قلب او ضعیف است؟ او را به جمع‌آوری افكار غیرمنطقی‌اش در یك دفتر یادداشت تشویق كرده و پیرامون هریك از این افكار بحث می‌كند. او به یك برنامۀ بازسازی شناختی هدایت می‌شود.

برای موقعیت‌های هراس می‌توان استراتژی‌های رفتار‌گرایانه مانند نمایش تدریجی را با برنامه‌های شناختی همراه كرد. به‌هرحال زمانی كه زندگی واقعی تهدید بالایی ایجاد كرده در ابتدا، تجسم هدف‌گرا و تمرینات آرمش، تغییرات مثبتی را ایجاد می‌كنند. (فصل 18)

داشتن تجربه‌های موفقیت‌آمیز در تمرینات تجسمی، می‌تواند به زندگی واقعی راه یابد. كار در این مرحله اغلب با اهداف متوسط صورت می‌گیرد. اولین مرحله می‌تواند فقط قدم زدن در خیابان باشد و به‌تدریج رفتن به نزدیكی مركز خرید و نهایتاً عبور از مقابل فروشندگان و مردم. درحالی‌كه قدم‌های اولیۀ او نیاز به همراهی دارد، اما خواهید دید كه او خودش از عهدۀ این كار بر‌می‌آید. برنامۀ پیشرفت تدریجی او بر مبنای مقیاس بیمارستانی اضطراب و افسردگی، ثبت شده‌است. (فصل 24)

مدیریت استرس

تمرینات آرمش اغلب به‌عنوان بخشی از یك بستۀ درمانی جامع‌تر دیده شده، كه به انواع مدیریت استرس، مدیریت اضطراب و پیشگیری از استرس اشاره می‌كند (Powell & Enright,1990; Keable,1997). مدیریت استرس چیست؟ هیچ تعریف معینی در این زمینه وجود ندارد چراكه درمان ویژه و روش استانداردی نیست. اما به‌هرحال مدیریت استرس رویكردی عمومی است كه مهارت‌های سازگاری را توصیه می‌كند.

روش‌های متنوعی توسط  لیخستین Lichstein  طراحی شده‌است. اینجا عناصری از آنها دیده می‌شود:

• آرمش: برای كاهش برانگیختگی فیزیولوژیك
• مهارت‌های اجتماعی و تمرینات ابراز خود: برای بالا بردن ارتباطات بینافردی
• خود تنظیمی: كه شامل تشخیص عوامل مولد استرس، ثبت رخدادها و به‌خاطر سپردن میزان استرس در آنها به‌طور عمومی و كلی. خودتنظیمی فرد را به خویشتن‌یابی تشویق كرده تا برنامۀ پیشرفت‌اش را به‌خوبی ترسیم نماید.

به‌واسطۀ پدیده‌ای كه با عنوان «واكنش به پایش» شناخته می‌شود، خودتنظیمی احتمال بروز رفتارهای سلامت را افزایش داده و سبب كاهش احتمال بروز رفتارهای ناسالم است (Hiebert & Fox,1981).

انواع تكنیك‌های آرمش

بنابراین آرمش تنها یكی از اجزای مدیریت استرس است. كتاب حاضر بر همین مورد متمركز شده و مجموعه‌ای از روش‌ها و تكنیك‌ها را تنظیم كرده‌است. این تكنیك‌ها برگرفته از منابع شناخته شده‌ای هستند و با اندكی تفاوت از اشكال اصلی‌شان ارائه شده‌اند و هر بخش به یك روش، اختصاص داده‌شده و روش كار را قدم‌به‌قدم توضیح می‌دهد.

اصول هر تكنیك در متنی كوتاه اول هر فصل توضیح داده شده و سپس فصل با شواهدی در ارتباط با مؤثر بودن آن روش خاتمه پیدا می‌كند.

به‌هرحال شواهد موجود برای تأیید تكنیك‌ها محدود بوده و نمی‌تواند همواره تمام موارد بنیادی مذكور را پوشش دهد. به این دلیل، اصول كلی مستقل از تحقیقات انجام شده ارائه شده‌است. گرچه در هر بخش خواننده به منابع موجود ارجاع می‌شود اما مرور نظام‌مند مقالات خارج از اهداف این كتاب بوده‌است.

در این رابطه خوانندگان را به مرور جامعی كه توسط  Kerr  در سال 2000 انجام شده‌است ارجاع می‌دهیم. مقالۀ او آرمش تدریجی، روش میچل، ماساژ، تكنیك‌ الكساندر، متد بنسون و هاتایوگا را در بر می‌گیرد. پیوست 4 شامل جدولی از مقالات وجود است كه نشان‌گر این است كه تمامی تكنیك‌ها به‌طور نظام‌مند در این‌جا مورد بررسی قرار نگرفته‌است و این محدودیت مانع رسیدن به جمع‌بندی كلی در این حوزه است. هدف این كتاب ارائۀ چكیده‌ای از تكنیك‌های مختلف آرمش و توضیح آنها با توجه به اصول بنیادی آنها است.

میدانِ مطالعۀ این كتاب جامعِ همۀ روش‌های آرمش نیست. روش‌هایی كه نیاز به آموزش‌های تخصصی دارند مانند هیپنوز و تمرین خودالقائی پیشرفته و یا مستلزم دستگاه‌های پیچیده‌ای مانند بازخورد زیستی است، كنار گذاشته‌شده‌اند. به‌صورت كلی انتخاب این روش‌ها براساس مؤلفه‌های عملی و كاربردی صورت گرفته‌است. مثل این‌كه این روش‌ها باید:

• یادگیری و كاربرد آسان داشته باشد.
• احتیاج به مهارت‌های تخصصی مربی نداشته باشد.
• نیاز به تجهیزات تخصصی نداشته باشد.
• برای كار با گروه‌های كوچك مناسب باشد.
• برای تمام سنین مناسب باشد.

آرمش «عمیق» و «سطحی»

لیخستین (1988) بین روش‌هایی كه سبب آرمش عمیق می‌شوند و روش‌هایی كه منجر به آرمش سطحی می‌شوند تفاوت قائل شده‌است. آرمش عمیق به فرآیندهایی گفته می‌شود كه تأثیر بزرگ متعالی را القاء می‌كنند و در محیطی ساكت و آرام و در حالی‌كه كارآموز trainee  بر روی زمین دراز كشیده انجام می‌گیرد. تمریناتی مثل آرمش تدریجی و تمرینات خودالقاء در این گروه است.

آرمش سطحی به تكنیك‌هایی كه تأثیرات فوری به‌وجود می‌آورند و می‌توانند در زمان مواجهه با رخدادهای تنش‌زا مورد استفاده قرار گیرند، اشاره می‌كند. موضوع اصلی در این نوع آرمش آزادسازی سریع تنش است. بنابراین درحالی آرمش عمیق به فرآیندهای كامل آرمش كل بدن اشاره می‌كند، آرمش سطحی این فرآیندها را در زندگی روزمره به‌كار می‌گیرد.

تكنیك‌های جسمانی و شناختی STOMATIC & COGNITIVE

اكثر روش‌ها، چه عمیق و چه سطحی، در یكی از این دو تقسیم‌بندی كلی: جسمانی یا شناختی قرار می‌گیرند. روش‌های جسمانی ارائه شده در این كتاب شامل:

• آرمش تدریجی جاكوبسن (1938)
• روش تعدیل‌شدۀ Bernstein, Borkovec (1973)
• آرمش غیرفعال Everly, Rosenfeld (1981)
• رهایشی مكرِرس (1981)
• تمرین آرمش رفتاری پانپز (1988)
• روش میچل (1987)
• روش الكساندر (1932)
• آرمش تفكیكی
• كشش‌ها
• ورزش‌ها
• روش‌های تنفسی

و روش‌های شناختی:

•  خود- آگاهی
• تصویرسازی
•  تجسم‌سازی هدف‌گرا
•  تمرین خودالقاء (Schultz & Luthe,1982)
• مراقبه
• پاسخ آرمش بنسون
• رویكردهای رفتاری- شناختی

جدول خلاصۀ مبانی هر روش و كاربردهای پیشنهادی برای استفاده از هر روش در پیوست 3 آمده‌است.

مهارت آموزی و نظریۀ یادگیری حركتی

آموزش آرمش، شامل یادگیری برخی مهارت‌ها است. از آن‌جایی‌كه برخی از تكنیك‌های آرمش اساساً جسمانی هستند به‌ این معنی كه بر عضلات بیش از افكار مؤثر بوده و برمبنای یادگیری حركتی عمل می‌كند.

منظور از یادگیری در این‌جا، دست‌یابی به سه وضعیت است كه طبق نظر اشمیت (Schmidt,1998) طی سه مرحله قابل انجام است.

در شناخت كلامی فرد یاد می‌گیرد كه چگونه تمرین بدنی را انجام دهد. او تصویر ذهنی آن كار را بدون انجام واقعی آن می‌سازد و در حین انجام این تصویر‌سازی ]مراحل را به‌صورت كلامی[ آن را با خود تكرار می‌كند و در مرحلۀ حركتی فرد یاد می‌گیرد كه چگونه با تبدیل كردن تصویر ذهنی به فعالیت ماهیچه‌ای، آن فعالیت را به‌صورت فیزیكی انجام دهد. در مرحلۀ خودكار با انجام این مهارتِ تازه آموخته‌شده، به‌صورت خودكار حركاتش را اصلاح می‌كند. ویشارت (Wishart et al, 2000) این مراحل را به دو بخش تقسیم كردند: بخش شناختی و بخش خودكار.

فرآیند یادگیری با سیستم باز‌خورد تقویت می‌شود كه این سیستم باز‌خورد هم به‌صورت داخلی و هم به‌صورت خارجی است و به فرد كمك می‌كند تا اصلاحات را انجام دهد. تلاش برای حفظ شرایط قبلی موجب تقویت انگیزۀ او خواهد شد.

تمرین كردن، یكی از اصول یادگیری حركتی است و برای رسیدن به مهارت كامل تمرین روزانه لازم است.