مسئلۀ ذهن – بدن در پزشکی 

تور فون اکسکول و هانس جی پائولی [1] [2]

برگردان: دکتر شهرام رفیعیان

آنچه «توصیفات» می‌نامیم ابزارهایی ست برای کاربردهای خاص.

ویتگنشتاین [3] ، پژوهش‌های فلسفی [4]

درآمد

در این کارِ مشارکتی، بین دو ملت آلمانی‌زبان اروپا، جمهوری فدرال آلمان و سوئیس، قصد ما این است که الگوی جامعی از بدن و ذهن ارائه دهیم. ما این مسئله را به بحث می‌گذاریم که پیشرفت تحقیقات در این زمینه، به دلایلی که اشاره خواهیم کرد، به میزان زیادی به شفاف‌سازی مفهومی مسئله وابسته است. با وجود این‌که بخش اعظم تاریخ علم و فلسفه که به مفاهیم مرتبط امروزیِ این حیطه منتهی شده‌اند به مناطق آلمانی‌زبان مربوط است لیکن زمینۀ بحث در روزگار جدید وجه جهانی پیدا کرده است. بنابراین هیچ تلاشی برای ارائۀ یک منطقۀ جغرافیایی خاص صورت نگرفته است. به عکس چارچوبی از ذهن، تبیین شده که مبتنی بر منابع بین المللی است.

در علوم، تغییری در پارادایم‌ها در حال وقوع است. به مانند همۀ وقایع تاریخی مهم در زمان ما، این واقعه هم پیوستگی نزدیکی با فرهنگ منطقه‌ای خاصی ندارد. تی، اس کوهن  T. S. Kuhn  (1970) آمریکایی که اصطلاح پارادایم را شایع کرد، چنین تغییری را در دیدگاه‌های علمی یک «انقلاب علمی» توصیف می‌کند. تغییری که امروزه در حال وقوع است با پیوسته شدن ذهن و بدن مرتبط است.

 حدود قرن 19، «الگوی زیست‌مکانیکی»  Biomechanical Model  بدن در پزشکی تحت تأثیر آسیب‌شناسی سلولی ویرشو  Virchow    و کشفیات باکتری‌شناسانۀ پاستور  Pasteur  و کخ  Koch  شکل گرفت. در اوایل قرن بیستم، فروید  Freud  الگویی از ذهن مبتنی بر مفهوم ماشین ذهنی ترسیم نمود. تا این زمان، پزشکی در تلاش بوده‌است تا این دو الگوی ناهمساز بدن زیست‌شناختی و ذهن را در هماهنگی با یکدیگر درآورد. حاصل دهه‌ها تحقیقات روان‌کاوی، اپیدمیولوژی، سایکوفیزیولوژی و رفتاری‌زیستی ناامیدکننده بوده است. در این زمینه فرضیه‌های توانمند اندکی وجود دارد. امیدهایی که به نظریۀ روان‌کاوی نوروزها به عنوان پایه‌ای برای الگوی روان‌تنی بسته شده بود، کمتر از امیدهای بسته شده به الگوی ارج نهاده شدۀ استرس سلای  Selye ، واهی نبود. حتی توسل به الگوی شرطی‌شدگی پاولوف  Pavolov  هم راه‌حل‌های محدودی در اختیار می‌گذارد.

وینر  Weiner  می‌گوید از ایزاک نیوتن برای ما این نکته آموزنده است که او هیچ‌گاه بر هیچ نظریۀ جاذبه و نور اعتماد نمی‌کرد- من هیچ فرضیه ای نمی‌سازمHypothesis non fingo . ِدر عوض او طبیعت پدیده‌ها را همان‌طور که می‌دید توصیف می‌کرد. باید به این نکته اشاره کرد که نیوتن به توانایی مشاهدۀ پدیده‌ها، بری از تأثیرات تغییردهنده اعتقاد داشت. امروزه می‌دانیم که ارتباط ما با اطرافمان از این، پیچیده‌تر است.

دیدگاه کوهن در این باب که مشاهدۀ ما را پارادایم رهبری می‌کند، قبل از او چندین فیلسوف اروپایی ادراک کرده بودند. برای مثال، نظر او در تطابق با این قاعدۀ کانت  Kant’s Dictum  است که پدیده‌ها، چیزها در ذات خودشان نیستند؛ مشاهدۀ انیشتین  Einstein  مبنی بر این‌که حتی الگو‌های فیزیکی محصولات ذهن بشر هستند و طبیعت آن‌ها را تحمیل نمی‌کند؛ و بحث ویتگنشتاین دربارۀ این‌که ایده‌های ما مشخص‌کنندۀ دامنۀ مشاهدات ما هستند و این‌که توصیفات ما از پدیده‌ها ابزارهایی برای کاربرد کاملاً تعریف شده هستند. پارادایم‌ها عینک‌هایی هستند که ما را قادر می‌سازند ببینیم و مشخص می‌کنند که چه ببینیم. نیوتن دریافت که فرضیه می‌تواند عینک پارادایمی را غبار آلوده کند. هم‌چنین ما باید بدانیم که یک پارادایم که به نظر می‌رسد تصویری خاص از پدیده‌های فیزیکی ارائه می‌دهد، می‌تواند صرفاً طرحی مبهم از پدیده‌های زیست‌شناختی را منعکس کند و ممکن است به طور کامل پدیده‌های روانی را نادیده بگیرد.

این دیدگاه از این تجربۀ معمول نشأت گرفته که دیدن هرشیء از منظرهای مختلف – در این زمینه، غلبۀ پارادایم‌های مختلف- می‌تواند نمودهای کاملاً متفاوتی را از دید مشاهده‌گر (محقق) ایجاد کند. [با این دیدگاه] از یک طرف، ناتوانی در دست یافتن به «واقعیت» می‌تواند منجر به کناره‌گیری از فعالیت علمی شود (فیرابند  Feyerabend  1978). و از طرف دیگر، مشاهده‌گر شاید تحریک شود که چندین نظرگاه مختلف را در نظر بگیرد و برای دستیابی به ارتباط بین آن‌ها به جستجو بپردازد. به‌هم پیوند دادن پدیده‌هایی که در دامنه‌ای محدود از دیدگاه‌ها ادراک شده‌اند برای ایجاد یک هستار  Entity  جامع‌تر، هدف بنیادی نظریۀ سیستمی است (فون برتالانفی  Von Bertalanffy  1968). این نظریه یک تأمل نقادانه از نظرگاه‌های منفرد را که از آن، اشیاء مشاهده می‌شوند به صورت پیش‌فرض دارد.

هم‌چنین باید اشاره کرد که یک نظرگاه یکپارچه، وابستگی دیدگاه‌های علمی را به جامعۀ مورد نظر و فرهنگ آن شفاف می‌سازد، یعنی دیدگاه‌ها را از پایۀ جغرافیایی‌شان  Parochial Base  آزاد می‌کند. شواهد لازم را بر ارتباط بین دیدگاه‌های فرهنگی ما از طرفی با آن‌چه در شرق وجود دارد (باتسون  Bateson  1980، یانتش  Jantsch  1979) و از طرف دیگر آن‌چه در اروپایی تاریخی وجود دارد، فراهم می‌کند. بنابراین پاراسلسوس  Paracelsus ، فیلسوف تأثیرگذار در حوالی قرون وسطی، یک الگوی سیستمی از انسان با ابعاد سقراطی به‌وجود آورد (شیپرگس  Schipperges  1988). لیکن تنها امروز است که می‌توان یک دیدگاه سیستمی قابل قیاس را بر پایۀ حجم وسیع دانش حاصل آمده در پزشکی جسمانی، روان‌شناسی و جامعه‌شناسی اعتبار و بسط داد.

وقتی از این دیدگاه مسئله را ببینیم، مفاهیمی که تاکنون در پزشکی شکل گرفته‌اند تا الگویی پیوسته از ذهن و بدن ایجاد کنند، باید برای انتخاب سهل‌انگارانۀ یک نگاه زیست‌مکانیکی از بدن مورد انتقاد قرار گیرند. این مفاهیم به عنوان پیش‌فرض دوگانه‌انگارانه از واقعیت‌های روحانی و مادی مجزا، حتی اگر برخی فکر کنند که با بیان حمایت آن‌ها از یک واحدانگاری مادی‌انگارانه  Materialistic monism  می‌توان آن‌ها را به واقعیت‌ها مرتبط کرد، صرفاً به صورت غیرنقادانه‌ای پذیرفته شده‌اند. علاوه بر آن، مفاهیمی که تا کنون به عرصه آورده شده‌اند فاقد وجهی هستند که اجازۀ تعیین ابعاد فرهنگی نظریه‌های ما را بدهد.

منطقی است که فرض کنیم، نارضایتی از پزشکی صرفاً بیان‌گر عدم مسؤولیت‌پذیری و مربوط به نوع علایق گروه‌هایی خاص نیست، بلکه حاصل الگوهای ناکارآمد برای تبیین ایده‌هایمان دربارۀ مسایل مربوط به حوزۀ پزشکی و روش‌هایمان در برخورد با آن‌ها نیز هست (پائولی  Pauli  1986).

زمینۀ تاریخی الگوی زیست‌مکانیکی بدن

شرایط تاریخی و نیروی تأثیرگذار نهفته در آن وقتی ظاهر می‌شود که ما دستورالعمل‌هایی که الگوی زیست‌مکانیکی بدن بر پزشک تحمیل می‌کند را در نظر بگیریم. این الگو، بیماری را یک نقص مکانیکی قابل موضع‌یابی در یک ماشین  فیزیکی- زیست‌شیمیایی تفسیر می‌کند، نقصی که می‌توان آن را با روش‌های تخصصی فیزیکی (جراحی) یا شیمیایی (دارویی) بر طرف کرد. با این ادعا که با بیماری به صورت فنی برخورد شود؛ (فون اکسکول 1980)، الگوی زیست‌مکانیکی، در پی تبیین ناخوشی در نظام دانایی فن‌سالارانۀ عصر صنعتی است.

بنابراین، اگر مراقبت پزشکی که بر پایۀ این تعریف است، نتواند انتظارات ما را از یک پزشکی انسانی برآورده سازد نباید گناه را به گردن پزشکان غیرانسانی انداخت؛ به عکس، این حاصل نوعی از پزشکی است که قواعد آن مبتنی بر فرهنگی است که مفهوم خاصی از بیماری را تعریف کرده و نقش‌های حرفه‌ای خاصی را تحمیل می‌کند (همان).

این شرایط تاریخی عصر صنعتی مانع پدیداری ایده‌های مناسب برای پیوستن الگویی از بدن به الگویی از ذهن است. هم‌چنین تاکنون از رشد ایده‌هایی – که می‌تواند ناهمگونی‌های  Heterogeneity  واقعی دانش‌هایی را که علم پزشکی بر آن‌ها بنا شده، را آشکار کند- جلوگیری کرده است. این آگاهی می‌تواند مسیر حرکت به سمت یک الگوی یکپارچه را روشن سازد. این بدان معنا نیست که علم پزشکی راه‌حل‌هایی را در همکاری بینِ‌رشته‌ای جستجو نکرده است. لیکن این همکاری اساساً با تکیه بر فروکاست پدیده‌ها به زمینه‌های فیزیکی و شیمیایی بوده است. واقعیت‌هایی که از حیطه‌های غیرفیزیکی منشاء گرفته‌اند تحت عنوان «نرم» کنار نهاده شده‌اند و به‌طور جدی لحاظ نشده‌اند (فاینشتاین  Feinstein  1983).

دو مثال از ایده‌های مهم و مرتبطی – که به دلیل این‌که با مفاهیم پایۀ فن‌آورانۀ عصر صنعتی و ادعاهای فروکاست‌گرایانۀ آن هم‌خوانی نداشته‌اند نادیده گرفته و کنار گذاشته شده‌اند، وجود دارد. کشف دوبارۀ این پدیده‌ها نشان از تغییر شرایط تاریخی ما و پارادایم غالب آن است. بیش از 150 سال پیش بنیان‌گذار فیزیولوژی مدرن، یوهانس پتر مولر  Johannes Peter Müller  (1858-1801) مشاهده کرد که کیفیت بنیادی سیستم‌های زنده در مقایسه با فرآیندهای مکانیکی در «انرژی مخصوص» آن‌ها نهفته است که چیزی غیر از انرژی مکانیکی غیراختصاصی است (فون اکسکول 1977). او در دست‌نامۀ فیزیولوژی انسانی‌اش می‌نویسد: (مولر 1840)

«ادراک حسی حاصلِ گذار  Transmission  کیفیت یا حالتی از اشیاء بیرونی به هشیاری نیست بلکه حاصل گذار یک کیفیت یا حالتی از عصبِ حسی – که با یک محرک بیرونی برانگیخته شده، به هشیاری است. این کیفیات که در اعصاب حسی گوناگون متفاوتند، کیفیات حواس هستند.»

مثال دوم، نگرشی است که کریستین فون اَرنفلس  Christian Von Ehrenfels ، یکی از آغازگران روان‌شناسی گشتالت  Gestalt psychology  به‌دست آورد که به این فرمول ساده فروکاسته می‌شود:

«کل، بیشتر از جمع اجزای آن است.» در دهه‌های اخیر، هر دو مفهوم به‌طور غیرمستقیم از طریق دو نظریۀ معرفت‌شناسی جدید: یعنی نظریۀ سیستمی  Systems theory  و نظریۀ نشانه‌ها  Theory of signs  (که نشانه‌شناسی  Semiotics  نامیده می‌شود) بازکشف شده‌اند.

نظریۀ سیستمی و مسئلۀ نوپدیدی

نظریۀ سیستمی بیان می‌دارد که زیرسیستم‌ها، اگر در قالب یک سیستم پیوسته شوند، کیفیاتی را نشان می‌دهند که وقتی از هم جدا هستند وجود ندارند. به بیان دیگر کل، بیشتر از مجموع اجزای آن است. این پدیده با اصطلاح نوپدیدی  Emergence  توصیف شده است. (پوپر  Popper  1977)

مداوار و مداوار  Medawar and Medawar  (1977) روابط بین کل سیستم و اجزای آن (زیرسیستم‌ها) را با اصطلاح محدودیت‌ها  Restrictions  بیان می‌کنند. منظور آن‌ها از این اصطلاح این است که امکاناتی که عناصر سیستم، بیرون از سیستم دارند با قواعد ثابت در سازمان یک سیستم محدود می‌شوند. محدودیت‌ها این اطمینان را فراهم می‌کنند که فقط امکاناتی فعال می‌شوند که در خدمت کل هستند. همۀ امکاناتی که کارکرد سیستم را مختل می‌کند سرکوب می‌شود: بنابراین، سطوح یا مراتب یک سیستم ساختار یافته به صورت سلسله مراتبی آشکار می‌شود.

1. امکانات فیزیکی و شیمیایی مادۀ غیرارگانیک، شدیداً در سیستم یک سلول زنده محدود می‌شود. به تعلیق درآمدنِ چنین محدودیت‌هایی می‌تواند باعث تخریب سلول شود.
2. سلول‌ها می‌توانند بیرون از بافت یا اندام، بدون محدودیت تقسیم شوند. در درون سیستم، این توانایی شدیداً محدود می‌شود. وقتی این محدودیت‌ها از عمل باز می‌ایستد رشد بدخیم را به‌دنبال خواهد داشت.
3. تعداد تقریباً نامحدود تأثیرات بیرونی – که عامل‌های محیطی فیزیکی، شیمیایی و زیست‌شناختی می‌توانند بر یک ارگانیسم داشته باشند – شدیداً به‌وسیلۀ گیرنده‌های آن محدود می‌شود؛ اگر این محدودیت‌ها عمل نکند منجر به مرگ فرد می‌شود.
4. در سیستم‌های اجتماعی افراد تحت محدودیت‌های شدید امکاناتی هستند که بیرون از سیستم اجتماعی دارند. یک مثال این مسئله این است که پرخاشگری علیه دیگران به افرادی محدود می‌شود که به آن سیستم اجتماعی تعلق ندارند. در این‌جا نیز اگر محدودیت‌ها عمل نکنند، سیستم اجتماعی تخریب می‌شود.
5. در سطح جهانی، سیستم‌های اجتماعی در عصر اتم باید محدودیت‌هایی را برای توان تهاجمی خود بپذیرند تا نژاد بشر بتواند باقی بماند.

بنابراین در هر سطح پدیدارهایی جدید ظهور می‌کند که عناصر سطح پایین‌تر نمی‌توانند آن‌ها را ایجاد کنند. برای توصیف آن‌ها، علم جدیدی با یک واژه‌شناسی خاص در هر مورد باید شکل داده می‌شد. فیزیک، شیمی، زیست‌شناسی، روان‌شناسی و جامعه‌شناسی، وجود و منحصربه‌فرد بودن خود را دارا هستند زیرا این واقعیت وجود دارد که در هر سطح از سازمان، ما با پدیدارهایی مواجه می‌شویم که نمی‌توان آن‌ها را به کفایت با واژه‌شناسی علومی که برای سطح زیرین حاصل آمده، توضیح داد.

نظریۀ سیستمی و نشانه‌شناسی

اجبار به تدوین الگو‌هایی در پزشکی بر پایۀ واقعیت مادی که از واقعیت روحانی جدا باشند را ممکن است به عنوان یک محدودیت تلقی کرد. سیستم اجتماعی عصر صنعتی از پیدا شدن ایده‌هایی به‌جز مواردی که به‌صورت فنی قابل توضیح باشند، جلوگیری کرده است. نظریۀ سیستمی اولین گام در نجات ما از این محدودیت است. گام بعدی توجه به این واقعیت ساده است که اصطلاحات علمی- بدون توجه به این‌که آن‌ها مربوط به فیزیک، شیمی، زیست‌شناسی، روان‌شناسی، یا جامعه‌شناسی هستند- در هر مورد، نشانه‌هایی هستند که طرح چیزی را به‌دست می‌دهند که برابر خود آن نشانه‌ها نیستند. ارتباط بین اصطلاحات و آنچه را بدان راهبر هستند معادل ارتباط بین اصطلاحات نشان‌آور (نشانه)  significant (sign)  ونشانه‌شده (عین)  Significate (object)  است. بنابراین، ما به سمت حیطۀ نشانه‌‌شناسی هدایت می‌شویم که حاصل تلاشهای اف دِ سوسور  F de Saussure  و سی اس پرس  C. S. Peirce  هستند.

دو نکته برای برساخت یک الگوی پزشکی که تأویل‌گر واقعیت جامع پدیده‌ها باشد الزامی است:

1. رابطۀ بین نشان‌آور و نشانه‌شده (بین نشانه و عین) را نه‌تنها در زبان بلکه در هر حیطه از زندگی می‌توان یافت (بکورتس Bechurts  1984، یاکوب  Jacob  1977، سبئوک  Sebeok  1977، تمبراک  Tembrock  1975). آن‌ها زیربنای پیوستگی و تعامل سیستم‌های زنده هستند، و ارتباط بین سیستم‌های زنده و محیط غیر زنده‌شان را مشخص می‌کنند.
2. رابطۀ بین نشان‌آور و نشانه‌شده معادل ارتباط علت و معلولی نیست.

 نشانه‌هایی که یک سیستم را می‌سازند یک رمز ایجاد می‌کنند. دانستن رمزها دسترسی به یک سیستم نشانه‌ها را میسر می‌سازد و هم‌زمان دسترسی به دیگر سیستم‌ها را نامقدور می‌کند. رمزها حدودی را می‌سازند که مرز «درون» و «بیرون» یک محدوده را برقرار می‌کنند که در آن ارتباط برقرار کردن با استفاده از این رمزها میسر می‌شود. اصطلاحات «درون» و «بیرون» تصویر این واقعیت را به‌دست می‌دهند.

رمزها هم‌چنین در گذار اطلاعات بین زیرسیستم‌های سیستم زیستی نقش دارند. مرزهایی که با رمزها برقرار شده‌است سیستم زنده را از تهاجم نشانه‌های بیگانه محفوظ می‌دارد. محدودیت‌هایی که بر امکانات سیستم‌های زنده، طی گذارشان به یک سیستم پیچیده‌تر (در سطحی بالاتر از سازمان) وجود دارد را می‌توان به این شکل تفسیر کرد که آن، حاصل رهبری یک رمز جدید است.

مفهوم ترجمه را می‌توان هم از دیدگاه نظریۀ نشانه‌شناسی و هم از دیدگاه نظریۀ سیستمی لحاظ کرد. ترجمه، روشی برای پل‌زدن بر فاصلۀ بین سیستم‌های مختلف است. آر. یاکوبسون  R. Jakobson  (1971) سه نوع متفاوت ترجمه را توصیف کرده که بین سیستم‌هایی که به طور معمول به کلی از یکدیگر جدا هستند ارتباط برقرار می‌کند. او این موارد را تشخیص داد: (1) تفسیر یا ترجمۀ درون زبانی نشانه‌‌های کلامی به دیگر نشانه‌های همان زبان؛ (2) ترجمه یا ترجمۀ بین زبانی به نشانه‌های زبان دیگر و؛ (3) بیناجهشی  Transmutation  یا ترجمۀ بین نشانه‌ای از یک سیستم نشانه‌های غیرزبانی به یک سیستم زبانی (یا به یک سیستم غیرزبانی دیگر) (کرمپن  Krampen  و دیگران 1971).

در حیطه‌های زیست‌شناسی و پزشکی مورد آخر اهمیت به‌خصوصی دارد.

می‌توان از «ارتباطات و معناها» بین سیستم‌های نشانه در سطوح مختلف سازمان صحبت کرد، (فون اکسکول و وزیاک  Wesiack  1979) پاولوف  Pavlov  با استفاده از مطالعات‌اش در مورد بازتاب شرطی شده، نشان داد که ترجمه‌ها یا ارتباطات معناها بین سیستم‌های نشانۀ زیستی در درون بدن از یک طرف، و سیستم‌های نشانه‌ای ذهنیِ اطلاعات دهنده به ارگانیسم‌ها دربارۀ فرآیندهای محیطی‌شان از طرف دیگر، از اهمیت فراوان در فیزیولوژی طبیعی و پاتولوژیک برخوردارند. (فون اکسکول 1984)

این مشاهدات الگویی از سیستم‌های زنده را حاصل کرد که در آن ترجمه‌ها یا روابط معنایی، اتصالاتی بین سطوح مختلف سازمان برقرار می‌کند که هم توان تأثیر رو- به- بالا از سطوح فیزیکی و زیست‌شناختی به سطوح ذهنی و اجتماعی را میسر می‌سازد و هم برعکس یک تأثیر رو- به- پایین از سطوح اجتماعی و ذهنی را به سطوح فیزیکی و زیست‌شناختی امکان‌پذیر می‌کند. (پوپر 1977، مداوار و مداوار 1977) (شکل 1 را ببینید)

شکل 1: سلسله مراتب سطوح مختلف سازمان، بر پایۀ سیستم‌های با پیچیدگی فزاینده

 

امروزه شاهد افزایش سریع دانش دربارۀ فرآیندهای نشانه‌ای که نقشی تعیین کننده در همۀ اشکال متنوع زندگی بازی می‌کند، هستیم. به‌نظر می‌رسد اطلاعات و ارتباط، در حال نفوذ به حیطه‌های کاملاً ناهمگونی باشند. (بکورتس 1984) این آگاهی جدید به پزشکی توان دست‌یابی به الگو‌هایی را داده است که دیگر از پیش‌فرض‌های متافیزیکی یک واقعیت مادی و روحانی (دوگانه انگاری) آغاز نمی‌شود بلکه به عکس از توصیفات پدیدارشناسانۀ طبیعت (پلورایسم)  Pluralism  آغاز می‌شود.

 در نتیجه شیوه‌ای که دانش‌ها مطابق با آن عمل می‌کنند و مشکلاتی که از ناهمگونی آن‌ها حاصل می‌شود آشکار می‌گردند. واژه‌شناسی هر دانش، مدلول‌های نشانه‌های ویژۀ یک سطح خاص از سازمان را به زبان انسانی ترجمه می‌کند. پوزیتویسم بر آن است که تعداد سیستم‌های رمز را که برای تحلیل علمی به کار می‌آیند محدود کند. این کار فرصت‌های ممکن برای به‌دست آوردن نگرش مورد نیاز به ارتباطات بین سطوح سازمان یک سیستم ذهن‌بدن را کاهش می‌دهد. تنها برقراری حد خاصی از کار بین رشته‌ای، (پیاژه  Piaget  1979)، رشد بهینۀ رشته‌های درگیر را تضمین می‌کند. چنین پیشرفتی در تحقیقات، به‌کارگیری روش‌هایی را می‌طلبد که بیشتر در علوم اجتماعی منشاء دارند تا در علوم طبیعی. در تلاش برای الحاق ذهن و بدن، روش‌های مرتبط پدیدارشناسانه یا «کیفی» مرتبط (بوگدان  Bogdan  و تیلور  Taylor  1975)، جمع‌آوری داده‌های علمی مربوط را میسر می‌سازد که طبیعت آن‌ها از یک دستۀ خاص از نشانه‌ها فرا می‌رود.

 در حیطۀ زیست‌پزشکی، نشانه‌های شیمیایی و فیزیکی مورد تأکید قرار گرفته‌اند که اغلبشان کیفیت عددی و ریاضی دارند. اپیدمیولوژیست کلینیکی، فاینشتاین (1983) به این نکته اشاره می‌کند که تمایل به یگانه‌گرایی روش‌شناختی  Methodological monism  در تحقیقات زیست‌پزشکی، دقیقاً طیف جستجوی علمی را به آن‌چه او محدودۀ «پیراپزشکی» می‌نامد فروکاسته است. در این شرایط، مؤلفه‌های تعیین‌کنندۀ ذهنی و اجتماعی که تبیین‌کنندۀ وضعیت سلامت و بیماری هستند- مؤلفه‌هایی نظیر درد، ناتوانی، درماندگی و معلولیت- به همراه دیگر مؤلفه‌هایی که بر کیفیت زندگی تأثیر دارند، اغلب از تحلیل علمی نظام‌مند می‌گریزند. فاینشتاین نیاز به شکل‌گیری روش‌های کلینی-متریک  Clini-metric ، که در راستای جمع‌آوری نظام‌مند اطلاعات مربوط به این‌گونه مؤلفه‌هاست، را مطرح می‌کند. این به افزایش «شفافیت» علمی و دقت در حیطه‌ای که تاکنون «هنر» پزشکی محسوب می‌شده و فقط با شهود هدایت می‌شده است، کمک می‌کند.

نخستین الگوی روان‌تنی

در جستجو برای الگو‌های جامع‌تر پزشکی، مفاهیم بنیادی‌تری را می‌یابیم که به موضوع، مربوط هستند ولی به دلیل این‌که با جهت‌گیری عصر صنعتی همسو نبوده‌اند بسط نیافته‌‌اند. در 1895 فروید یک الگوی روان‌تنی به‌وجود آورد ولی هیچ‌گاه آن را دنبال نکرد، با وجود اینکه ایده‌هایی که در آن بیان کرد پایه‌های مفهوم مرکزی نظریۀ او، مفهوم غریزه  Instinct  را تشکیل می‌دهند (فروید 1975). او در طرح خود از روان‌شناسی، می‌نویسد که سیستم روانی به‌طور کامل تحت کنترل کیفیات درون‌زاد تهییج بدن می‌باشد که نیروی محرک فرآیندهای روانی می‌باشد. او مفهوم زیر را در باب ارتباطات ‌تن‌روانی به‌وجود آورد: «آن‌چه را که ما دربارۀ محرک‌های درون‌زاد می‌دانیم، می‌توان در قالب این فرض بیان کرد که آن‌ها طبیعت بین سلولی دارند، به‌طور پیوسته تولید می‌شوند و فقط به‌صورت دوره‌ای به شکل محرک‌های روانی بروز می‌کنند.» بنابراین، این الگو، فرآیندهای بین سلولی – که می‌توان آن‌ها را با واژه‌شناسی فیزیک و شیمی توصیف کرد- و حیطۀ فرآیندهای ذهنی را به یکدیگر ارتباط می‌دهد.

توصیف این فرآیندهای ذهنی، نیازمند واژه‌شناسی روان‌‌شناسانه است که خلق آن از مهم‌ترین دستاوردهای فروید است. بنابراین او یک روش پدیدارشناسانه برای نگاه به دو سطح بدن بنا کرده که تأثیرات تن‌روانی رو- به- بالا و روان‌تنی رو- به- پایین بین آن اتفاق می‌افتد و در تقابل با الگوی دوگانه‌انگار از دو حیطۀ وجودی از واقعیت که یکی، دیگری را نفی می‌کند، قرار دارد. در نگاه فروید، غلظت فزایندۀ مواد شیمیایی در مایع بین سلولی به صورت انگیزش روانی  Psychic urge  ترجمه می‌شود که رفتاری را تهییج می‌کند که وظیفۀ آن حرکت از یک مسیر به سمت یک هدف است. از طریق تخلیۀ غریزی، تعامل با هدف باید در نهایت به خنثی‌سازی شیمیایی بین سلولی و برقراری دوبارۀ تعادل همواستاتیک منجر شود.

در 1915 فروید توصیف دقیقی از عناصر این الگو را ارائه کرد (فروید 1915). او چهار عنصر را برای تحقق غریزه تبیین کرد: خاستگاه  Source ، انگیزش  Urge ، هدف  Aim  و ابژه  Object . خاستگاه، همان تغییر شیمی بین سلولی است که منجر به اختلال در هموستاز بدن می‌شود که فقط با استفاده از منابعی از محیط جبران می‌گردد. انگیزش روانی این منابع را به عنوان ابژۀ غریزی تشخیص می‌دهد. هدف غریزی، تعامل آزاد کنندۀ انگیزش  Urge-releasing  با ابژۀ غریزی است که این تعامل را فروید تغییرپذیرترینِ عناصر توصیف می‌کند.

این الگو که در شکل 2 تصویر شده است، توصیف سیستمی است که در آن ذهن عملی را برای بدن انجام می‌دهد. ذهن با «پر رنگ کردن» اهداف غریزی در محیط و حذف همۀ چیزهایی که اهمیت غریزی ندارد، در اطراف بدن یک جهان ذهنی[5] ایجاد می‌کند که دیدنی، شنیدنی، قابل لمس و سرشار از معناهای احساسی است. ذهن رمزسازی نشانه‌ها را به‌گونه‌ای در جهان درون فراهم می‌آورد که بدن را نسبت به هر آنچه در محیطش برای نیازهای غریزی‌اش دارای اهمیت است، آگاه می‌سازد. برمبنای این الگو، ذهن و بدن را می‌توان «اندام‌های» در تعامل و به‌هم‌وابسته‌ای از یک سیستم یکپارچه توصیف کرد. (وایس  Weiss  و انگلیش  English  1949)

شکل 2: الگوی فروید از غریزه به عنوان سیستم بازخورد منفی

 

 

ارگانیسم و محیط

آن‌چه دیدیم، پیش‌نیازهایی برای جایگزین کردن الگوی زیست‌مکانیکی بدن با یک الگو از سیستم‌های زنده که با محیط خود از طریق نشانه‌ها در مکالمه هستند، را فراهم آورد. تاکنون مفهوم نشانه صرفاً به شکل ارتباط غیرعلی بین یک نشانه و نشانه‌شده توضیح داده شده است. سبئوک می‌گوید عملاً هر الگوی ساختار نشانه‌ای درونی بر «دو وجهی» بودن خود تأکید می‌کند:

 این بدان معناست که نشانه از دو نیمۀ جدانشدنی تشکیل می‌شود یکی اِستتون  Aiestheton ، که ادراک شدنی (یا محسوس) است و دیگر نوئتون  Noeton   که دریافتنی (یا عقلانی) است: دلالت کردن  Signifying    به عنوان یک تأثیر ملموس بر حداقل یکی از اندام‌های حسی تفسیرگر و محتوای دلالت شده  Signified . (سبئوک 1976)

 مفاهیم «حامل معنی» (کانال اطلاعات) و «معنا» چنان‌که یاکوب فون اکسکول یاد می‌کند، در این‌جا به بحث مربوط می‌شود. بر پایۀ نظر او، محیط یک ارگانیسم زنده شامل مجموعه‌ای از پدیده‌های عینیِ فیزیکی، شیمیایی و زیستی هستند که صرفاً ناظر انسانی آن‌ها را دریافت می‌کند. برای ارگانیسمی که تحت مشاهده است همۀ این پدیده‌ها وجود ندارد. در مقابل، ارگانیسم با توجه به ساختار گیرنده‌هایش تعدادی از «حاملان معنا»ی بالقوه را از بین پدیدارها انتخاب می‌کند. این حاملان معنای بالقوه در شرایط خاصی- در حالی‌که معنا بر آن‌ها سوار شده- به عنوان نشانه‌هایی بر دشمن، غذا، شریک جنسی، یا برای محیط اطراف در جهان ذهنی‌اش (آمولت) پدیدار می‌شوند. حاصل این ارتباط نشانه‌ای، فروکاست پیچیدگی محیط به اجزایی است که برای موجود زنده (مثلاً در سطح زیست‌شناختی) معنا دارند.

الگویی که اکسکول برای توصیف سیستم‌های زنده شکل داد با ارتباط بین آن‌ها و محیطشان آغاز می‌شود و او این ارتباط را به عنوان یکی از فرآیندهای نشانه‌ای توصیف می‌کند. اولین آگاهی از یگانگی ارگانیسم و محیط، در 1905 در حالی که هنوز در حال آزمایش بر موجودات دریایی ابتدایی خصوصاً خارپشت دریایی  Urchin  بود پدید آمد (1905). او مشاهده کرد که تأثیرات محیطی فقط وقتی بر حیوانات مؤثر بودند که ترکیب محرک‌ها برای آن ارگانیسم خاص، قابل تشخیص هستند. او می‌نویسد: «فراتر از این، اشیای خنثای محیط، اصلاً به‌طور کل برای سیستم عصبی خارپشت دریایی وجود ندارند.»

در نتیجۀ این دستاورد، او مفهوم جهان ذهنی (آمولت) را فراگرد ارگانیسم زنده از جمله انسان به‌وجود آورد که مانند پوسته‌ای جامد، اما، – برای مشاهده‌گر- نامرئی است. لیکن ناظر می‌تواند پوستۀ نامرئی یک ارگانیسم دیگر را با تحلیل سیستم عصبی، اندام‌های حسی‌حرکتی و مشاهدۀ رفتارش بازسازی کند. این نظریه یک رویکرد پایه را در رفتارشناسی  Ethology  مدرن ایجاد کرد که البته تحت تأثیر کنراد لورنز  Konrad Lorenz  و نیکلاس تینبرگن  Nikolas Tinbergen ، بدون در نظر گرفتن مفهوم جهان ذهنی، به یک فیزیولوژی رفتاری صرف تبدیل شد.

لیکن برای علم پزشکی، موضوع جهان ذهنی از اهمیت خاصی برخوردار است زیرا همۀ مطالعات نشان می‌دهد که افراد الزاماً به وقایعی از محیط که به‌طور عینی قابل اندازه‌گیری‌اند پاسخ نمی‌دهند، بلکه به آن‌هایی پاسخ می‌دهند که به طور ذهنی برای آن‌ها معنی دارد (هینکل  Hinkle  1974، لودنزلاگر  Laudenslager  و دیگران 1983، واینر  Weiner  1977). به این دلیل، الگویی که یاکوب فون اکسکول شکل داد تا جهان ذهنی حیوانات را بازسازی کند محل توجه خاصی در زمینۀ پزشکی است.

اجزای یک الگوی جدید در پزشکی

یاکوب فون اکسکول ارتباط بین نظریۀ سیستمی و نظریۀ نشانه‌شناسی را با تبیین فرآیند نشانگی و ساختار زیست‌شناختی سیستم زنده در یک الگوی مشترک به نام چرخۀ کارکردی  Functional circle  برقرار کرد (فون اکسکول و کریسات 1957، فون اکسکول 1920). در چرخۀ کارکردی از ایده‌های سیستمِ بازخورد منفی استفاده می‌شود که نوربرت وینر  Norbert Wiener  با قواعد ریاضی، بیست و سه سال بعد توضیح داده‌است.

سیستم حیوانی (شکل الف 3) و گیاهی (شکل ب 3) به ترتیب بر سطوح روانی و زیست‌شناختی سازمان منطبق می‌شوند. بنابراین، این امکان به‌وجود می‌آید که الگویی از بدن بسازیم که برخلاف الگوی زیست‌مکانیکی از افزارهای کوچک مکانیکی ساخته نشده است بلکه از سلول‌های زنده‌ای که با یکدیگر از طریق فرآیندهای نشانه‌ای ارتباط دارند و از این طریق سیستم‌های گیاهی را ایجاد می‌کنند، تشکیل شده است. این الگو از بدن را می‌توان با مفهومی از ذهن، پیوند داد. در الگویی که برای سیستم‌های حیوانی ارائه شده است، نشانه‌ها بین سلول‌ها تبادل می‌شوند و در سیستم اعصاب مرکزی ثبت می‌شوند. آن‌ها در آنجا تحلیل شده و با نشانه‌هایی که با اندام‌های حسی حامل اطلاعات دربارۀ محیط دریافت شده‌اند، مرتبط می‌شوند. در سیستم‌های گیاهی، محیط صرفاً با تغییراتش نمایان می‌شود، که با تغییرات در خودتحریکی  Self-stimulation  آشکار می‌شود. سیستم‌های حیوانی محیط خود را به صورت جهان‌های ذهنی حاوی اشیای قابل دسترس خود رسم می‌کنند.

شکل 3: چرخه کارکردی یاکوب فون اکسکول

چرخۀ کارکردی شامل یک گیرنده است که تأثیرات محیط را (به صورت حاملان نشانه) با نسبت دادن معنی به آن‌ها به «نشانه‌های حسی» ترجمه می‌کند که این معنا را «اندام حسی» مرکزی (به عنوان مرجع ارزش‌گذاری) تعیین می‌کند. این خود، فعالیتی را در عمل‌گر آغاز می‌کند که با «عملکرد» توصیف می‌شود. در ادامه، یک «نشانۀ عملکردی» را تولید می‌کند که گیرنده آن را به شکل تغییر یا خاتمه در نشانۀ حسی ثبت می‌کند. نشانه‌های حسی به صورت سرنخ‌‌های حسی و نشانه‌های عملکردی به صورت سرنخ‌‌های عملکردی به جهان ذهنیِ یک حیوان بازتاب می‌یابند (الف)، گیاهان- برخلاف حیوانات- سیستم عصبی و عاملی که آن‌ها را قادر به حرکت کند و احساس فاصله ندارند. گیاهان (ب) جهان ذهنی ندارند ولی «پوشش اقامتی»  dwelling integument  دارند که توسط گیرنده‌های موجود در غشاهای سلولی در لایۀ سلولی بیرونی تشکیل می‌شود.

 

برای شکل دادن به الگویی که نیازهای پزشکی را برآورده سازد باید تفاوت بین انسان‌ها و حیوانات را در نظر داشت. مطالعات روان‌شناسان تحلیلی- تکاملی (فروید 1969، مالر  Mahler ، پاین  Pine ، برگمن  Bergman  1980، اشپیتز  Spitz  1965، وینیکات  Winnicott  1965، پاپوسک  Papousck  1975) (39-35) و روان‌شناسان رفتاری (پاپوسک 1975، پیاژه 1976) پیش‌نیازهای لازم را فراهم آورده است. با توجه به این مطالعات یک تفاوت اساسی بین رفتار انسان و حیوان در توانایی انسان در شکل‌دهی به ایده‌ها و نماد‌‌ها در رابطه با اشیاء قابل دریافت با حواسش نهفته است: ایده‌ها و نماد‌‌ها حتی وقتی اشیاء از حیطۀ حواس ناپدید شده‌اند هم باقی می‌مانند. به زبان دیگر، انسان‌ها یک سیستم نشانۀ جدید در اختیار دارند که به آن‌ها این انتخاب را می‌دهد که یک واقعیت فردی  Individual Reality  را بسازند (فون اکسکول 1984).

بنابراین انسان‌ها قادرند خود را از جهان عینی جدا سازند؛ آن‌ها می‌توانند فاصلۀ خود را از اشیاء عینی (خنثی) که تداوم خود را بر خلاف اشیاء ذهنی حفظ می‌کنند برقرار داشته باشند (وینیکات 1965). انسان‌ها نمی‌توانند هیچ فاصله‌ای با اشیاء ذهنی، که با ناپدید شدن از جهان ذهنی فرد، وجودشان هم خاتمه می‌یابد، ایجاد کنند. این رابطه برای حیوانات و برای بچه‌های زیر دو سال معمول است. لیکن با پیدایش توانایی ساخت یک جهان نمادین در ذهن، ارتباط فوری بین ادراک و عمل گسسته می‌شود و نشانه‌های حسی صراحت خود را در وادارندگی و انگیزانندگی رفتارها از دست می‌دهند. بین ادراک حسی و عمل، یک جهان درونی از ایده‌ها گنجانده می‌شود که در آن عملیات آزمایشی  Trial Operations  اتفاق می‌افتد. همان‌گونه که فروید می‌نویسد: (فروید 1938)

«اگو (من) بین نیاز غریزی و عمل ارضای آن، فعالیتِ تفکر را می‌گنجاند، که بعد از جهت‌یابی در اکنون و استفاده از تجارب قبلی سعی می‌کند موفقیت فعالیت‌های برنامه‌ریزی شده را توسط عملیات آزمایشی پیش‌بینی کند. بنابراین، «من» تصمیم می‌گیرد که آیا عمل ارضایی که قبلاً صورت گرفته باید انجام شود یا به تأخیر انداخته شود و یا این‌که نیاز غریزی باید کلاً به دلیل خطرناک بودنش سرکوب شود (اصل واقعیت).»

الگوی چرخۀ موقعیتی (شکل 4) برآن است که این فرآیندها را نمایش دهد (فون اکسکول، وزیاک 1979). تفاوت بین این الگو و چرخۀ کارکردی روشن است. در اینجا ارتباط بین فضاهای گیرنده و عملگر (بین معنابخشی و استفاده از معنا) همیشه از یک جهان درونی ایده‌ها گذر می‌کند. از این طریق، این امر ممکن می‌شود که رفتار یک شخص نسبت به محیط را به وسیلۀ عملیات آزمایشی درون‌روانی، از قبل بیازماییم.

برای این الگو، مفهوم برنامه‌های تفسیری و عملیاتی از اهمیت بالایی برخوردار است. برنامه‌های تفسیری و عملیاتی طی تکامل و رشد فرد از طرح‌واره‌های حسی‌حرکتی درونی منشاء می‌گیرند (پیاژه 1976). این تکامل نیازمند یک «محیط به حد کافی مناسب» است که در مرحلۀ اول شامل مادر می‌باشد. او باید مشکلات کودک را در زمان مناسب بشناسد و حل کند تا به کودک کمک کند که یاد بگیرد چگونه خودش مشکلاتش را حل کند. اگر برنامه‌هایی که برای تعریف یک موقعیت مشکل‌زا و راه‌حل‌های آن لازم هستند فراهم نباشد و اگر شخص در تکامل برنامه‌های جدید موفق نشود، یک شرایط مشکل‌زای حل نشده باقی می‌ماند که به یک حالت عدم سازگاری یا استرس منتهی می‌شود. این در نهایت به حالتی از بیچارگی و ناامیدی منتهی می‌گردد (اشماله  Schmale ، انگل  Engel ، 1967 ).

پیوندهای معنایی میان سطوح اجتماعی، روانی و جسمانی- نباتی ، تأثیرات رو- به- بالا و رو- به- پایین را در نظام پیچیدۀ انسان شکل می‌دهد. این ارتباط‌ها با همدیگر به‌همراه برنامه‌های تفسیری و عملیاتی که طی دوران تکامل فردی آموخته می‌شوند برقرار می‌شوند. چنین ارتباط‌های معنایی همان‌طور که پاولوف توصیف کرد نه‌تنها بین سطوح فرآیندهای روان‌شناسی و دستگاه گوارش بلکه بین وقایع روان‌شناسانه و اجتماعی و تغییرات در سیستم قلبی‌عروقی و دیگر سیستم‌های بدنی (اکرمن  Ackerman  1981، هارلو  Harlow  و زیمرمن  Zimmerman  1959، هنری  Henry  و استفانز  Stephens  1977، هوفر  Hofer  1981)، نظیر سیستم ایمنی مشخص شده است (آدر  Ader  1981، سولومون  Solomon ، آمکرات  Amkraut ، کاسپر  Kasper  1927). این مسئله از بالاترین مرتبۀ اهمیت برخوردار است که برنامه‌های ایجاد حالت آمادگی  Preparedness  و یا ایجاد انواع دیگر حالات، به این شیوه توسعه می‌یابند. آن‌ها نسبت به شیوه‌ای که فرد به تغییرات در شرایط زندگی پاسخ می‌دهند تعیین‌کننده‌اند. این واکنش‌های فردی نقش مهمی برای بیماری‌های فیزیکی خاص نظیر فشار خون و بیماری‌های قلبی‌عروقی یا زخم اثنی‌عشر  duodenal ulcer  بازی می‌کنند (سیگریست  Siegrist  و دیگران 1980، تکوما  Tecoma  و هوی  Heuy  1958، فون اکسکول 1952).

شکل 4: چرخۀ موقعیتی

یک جهان درونی از ایده‌ها و خیال‌ها، بین معنابخشی ( ادراک) و بکارگیری معنا ( رفتار) گنجانده شده است که در آن بازتاب‌های معنایی با استفاده از عملیات آزمایشی قبل از معنابخشی نهایی، آزمایش می‌شوند. بنابراین شرایط فعلی مربوطه، عملاً با تجربه، پیش‌سازی شده است و به شکل شرایط مسئله‌ساز تعریف می‌شود که می‌تواند با استفاده از رفتار، حل شود.

 

تأثیرات اجتماعی- که در ابتدا از مادر و سپس از خانواده و طی نوجوانی از گروه‌های همسان نشأت می‌گیرند- نقش‌های متغیر، ولیکن تعیین‌کننده در شکل‌گیری برنامه‌ها دارند که هر انسان با توجه به آن‌ها واقعیت فردی خود را برمی‌سازد. واقعیت‌های فردی این قابلیت را دارند که بارها و بارها با واقعیت‌های اجتماعی پیوند بخورند. بنابراین نه‌تنها رمزهای زبانی بلکه سیستم‌های نشانه‌ای غیرزبانی برای ارتباط برقرار کردن با دیگران و خصوصاً در گروه‌های حائز اهمیت باید آموخته و درونی شوند. بدین وسیله فرد محدودیت‌هایی را که گروه اجتماعی تحمیل می‌کند، می‌آموزد. برای فرد، این‌ها یک قاعده از واقعیت ارتباطی را می‌سازند (اردهایم  Erdheim  1982).

 الگویی از محیط و فرد و فرآیندهای مدارا با مسایل سلامت

 در سمت چپ شکل 5 به‌طور شماتیک الگویی از محیط و فرد نمایش داده شده است. این الگو بر مبنای مفاهیم نظریۀ سیستمی و نظریۀ نشانه‌شناسی شکل داده‌ شده است که در بخش‌های قبل به آن پرداخته شد. این الگو، بسط داده شده تا فرآیندهای مدارا با مسایل سلامت (که در سمت راست شکل 5 نمایش داده شده) را  نیز در بربگیرد؛ فرآیندهایی که در بخش بعد با جزئیات بیشتری مورد بحث قرار خواهد گرفت.

شکل5 : محیط و فرد در مدارا با مسایل سلامت

سطوح سیستمی و نشانه‌شناسانه و مجموعه ارتباطات محیطی- فردی در سمت چپ خلاصه شده اند، فرآیندهای کنار آمدن در هنگام اختلال سلامت (بیماری و/یا ناخوشی) در سمت راست خلاصه شده‌اند.

 

 

سبستم یک فرد را می‌توان شامل چهار سطح دانست: فیزیکی، زیست‌شناختی، روانی و اجتماعی. از سطح «پایین‌تر» (فیزیکی) تا «بالاتر» (اجتماعی) کیفیات جدید پدید می‌آیند که نمی‌توان آن‌ها را با زبانی که در سطوح پایین‌تر استفاده می‌شود توصیف کرد. بنابراین، زیرسیستم سطح اجتماعی خود اجزای فیزیکی، زیست‌شناختی و روانی را در بردارد. پدیدارها و فرآیندهای اجتماعی فقط وقتی آشکار می‌شوند که نیازهای فیزیکی، زیست‌شناختی و روانی تأمین شده‌اند. لیکن، پیکان‌های رو- به- بالا و پایین همانطور که در شکل 5 نشان داده شده‌اند، باید برعکس شوند. شرایط و فرآیندهای اجتماعی- خصوصاً ارتباط مادرفرزند- منجر به پدیدار شدن ویژگی‌های روانی و جسمانی می‌شود. (مکان‌هایی که با نقطه‌چین در سطوح جسمانی و روانی پیرامون فرد ترسیم شده است.) بنابراین، فرآیندها یک طبیعت چرخه‌ای دارند. (پائولی، 1986)

سطوح فیزیکی، زیست‌شناختی و اجتماعی سازمان فرد، هم‌زمان قسمتی از سطوح محیطی متناظر خود نیز هستند که مضاف بر آن‌ها یک سطح فنی را هم داراست. تعامل بین فرد و محیطش را در هر کدام از این سطوح می‌توان با زبان علمی مربوط به آن توصیف کرد (که به ترتیب فیزیک/ شیمی، زیست‌شناسی، روان‌شناسی و جامعه‌شناسی هستند.)

وقتی یک مسئلۀ سلامت وجود دارد (بخش راست شکل 5) توسط فرد درگیر و یا دیگران (ب) که می‌توانند افراد متخصص یا غیرمتخصص باشند، معنابخشی صورت می‌گیرد. بقیۀ فرآیند شبیه آن چیزی است که در چرخۀ موقعیتی توصیف شد (شکل 4). آن‌ها در سطوح روانی و اجتماعی رخ می‌دهند. برای مثال، شرایط محیطی در مورد یک بیمار ناهوشیار غالب‌‌ترند. یک گروه متخصص یا غیرمتخصص در این مورد نقش «فرد» را در شکل 4 برعهده می‌گیرند. مسئلۀ سلامت و فرآیند مدارا، با تغییراتی در سطوح جسمانی (زیست‌شناختی)، روانی و اجتماعی فرد همراه خواهد بود. در مورد مواجهۀ پزشک و بیمار، هر دو طرف با تأثیرات رو- به- بالا و رو- به- پایین همراه خواهند بود که سه سطح شکل 5 را مرتبط می‌سازد.

شکل 5 مانند شکل 3 و 4 نباید به عنوان تجسم سیستم‌ها و زیرسیستم‌هایی که نشان می‌دهد تفسیر شود. برای مثال، آن‌چه در یک «سطح» در نمای گرافیکی آشکار می‌شود را باید به صورت یک دورنما، یا روشی از نگاه یا صفحۀ نمایشی که چیزی برآن نمایش داده می‌شود فهم کرد و نه یک «اندام» از یک «ارگانیسم». همانند آن، نباید این‌طور تصور کرد که پیکان‌های ارتباط‌دهنده، نمایان‌گر چیزی چون ساختارهای گذردهنده جریان الکتریکی یا عصبی است. با این‌که چنین ساختارهایی شاید در شکل وجودی‌شان نقشی ایفا کنند لیکن پیکان را باید در شکل عمومی‌اش از ارتباط‌های معنایی نهفته در مفاهیم نشانه‌شناسانه در نظر گرفت. نوپدیدی با اضافه شدن یک حیطه به حیطه‌های قبلی به صورت نمادین نمایش داده شده است. لیکن «این حیطه» باید به صورت نمایش اکتساب کیفیات جدید و نه کمیت جدید دیده شود. بنابراین، نمایش گرافیکی را باید به‌طور کلی یک «نشان‌آور» تلقی کرد که به‌طور ناقصی یک «نشان شده» را نمایش می‌دهد.

چرخۀ تشخیصی- درمانی

تعامل بین پزشک و بیمار می‌تواند به عنوان مثالی نمادین برای نمایش مشکلات حاصل از حرکت از سطح با پیچیدگی کمتر سازمان به سطوح پیچیده‌تر (در این مورد سطح اجتماعی) در نظر گرفته شود. پزشک و بیمار در واقعیت‌های شخصی خودشان زندگی می‌کنند که در وجوه زیادی باهم متفاوت هستند. آن‌ها با وظیفۀ دشوارِ شکل دادن به یک نوع واقعیت مشترک مواجهند که آن‌ها را قادر سازد اطمینان و فهم دو طرفه‌ای ایجاد کنند. از نظرگاه جامعه‌شناسانه، این یک وضعیت در-برابر  Vis-à-Vis  است (برگر  Berger ، لوکمن  Luckmann  1966) که در آن هر طرف مشکلی برای دیگری است. برنامه‌های تفسیری و عملیاتی باید به عنوان راه‌حلی برای این مشکل طراحی شوند. بیمار و پزشک در شرایطی هستند که می‌توان آن‌ها را با استفاده از چرخۀ کارکردی توصیف کرد (شکل 4).

وزیاک  Wesiack  (1974) مفهوم چرخۀ تشخیصی- درمانی را برای پزشکانی که می‌خواهند از الگوی موقعیتی استفاده کنند، به وجود آورده است. پزشک، چرخۀ موقعیتی را در سطوح مختلف، به ترتیب بررسی می‌کند: سطح اجتماعی، سطح روانی‌فردی و در پایان سطح جسمانی یا زیست‌شناختی. اول از همه، پزشک تلاش می‌کند شرایط اجتماعی بیمار، سپس پاسخ‌های احساسی وی و در نهایت فرایندهای جسمانی را که (برای پزشک)، شرایط مسئله‌ساز هستند، روشن سازد. مطمئناً در تعاملات واقعی لازم نیست که کاملاً منطبق براین نظم عمل شود. پزشک بارها سطوح تعامل را عوض می‌کند و به سطحی که قبلاً بررسی کرده بود برمی‌گردد. لیکن مهم این است که پزشک همیشه از سطحی که در آن است آگاه است و تأثیرات رو- به- بالا و رو- به- پائین، که کل شرایط بیمار را می‌سازد در نظر می‌گیرد.

طی اولین جلسۀ ملاقات بیمار، پزشک باید از این فرض آغاز کند که بیمار فهم متفاوتی از پزشک دربارۀ بیماری‌اش‌ دارد (پائولی 1983) و این‌که به دست آوردن دانش دربارۀ این فهم، رویکرد مهمی به واقعیت شخصی بیمار است. به توافق رسیدن با بیمار بر سر یک الگوی توضیحی مشترک، پیش‌نیاز بناکردن یک واقعیت مشترک برای هر دوی آن‌ها است (کلاینمن  Kleinmann  1980). اگر چنین امکانی وجود نداشته باشد لااقل یک فهم مشترک از هر دو الگو باید جستجو شود.

بیمار نیز کلام و رفتار پزشک را با توجه به الگوی چرخۀ کارکردی تفسیر می‌کند. بیمار آن‌ها را به صورت نشانه‌ها رمزسازی می‌کند تا به آن‌ها معنابخشی کند، سپس با توجه به آن، پاسخ می‌دهد. بدین طریق، پاسخ‌های بیمار برای پزشک مشخص می‌کند که بیمار چگونه نشانه‌های پزشک را ادراک می‌کند و پزشک می‌تواند پس از آن واکنش‌های احساسی او را به این بازتاب‌ها نظاره ‌کند. وقتی پزشک یاد می‌گیرد که بازتاب‌های بیمار را به شکل انتقال  Transference   و واکنش احساسی خود را به آن به شکل انتقال متقابل  Countertransference  تفسیر کند، پزشک، رشتۀ آدریانه  Adriane’s thread  را در دست خواهد داشت، و این به او کمک می‌کند تا مسیر خود را از بین مارپیچ بازتاب‌های انسانی پیدا کند.

تجربۀ به اشتراک گذاشتن یک واقعیت مشترک با پزشک برای بیمار از اهمیت بالایی برخوردار است. این قسمتی از هر درمان است. خود روش کار تشخیصی پزشک هم کارکرد درمانی دارد. آن طور که بالینت  Balint  (1964) می‌گوید  این روش، اثرات فارماکولوژیک یا توکسیکولوژیک یک «دارو» را اعمال می‌کند. این، آن چیزی است که «چرخۀ تشخیصی- درمانی» قصد بیان آن را دارد.

مطالعۀ موردی: نمایش سطوح گزارش موردی و پزشکی

در «چرخۀ تشخیصی- درمانی» پزشک به سطوحی از سازمان شکل می‌دهد که در الگوی ما (شکل 5) به شکل سطوح اجتماعی، روانی، زیست‌شناختی و فیزیکی یکی پس از دیگری نشان داده شده است. در واقعیت، فرآیند با ترتیب‌های مختلفی و با تأکیدهای گوناگون بر سطوح مختلف صورت می‌گیرد. در ادامه یک توصیف غیرتخصصی از یک مورد پزشکی «گزارش موردی» با یک توصیف تخصصی «بایگانی موردی» مقایسه خواهد شد تا روابط بیمار- پزشک به‌گونه‌ای که امروزه رایج است نمایش داده شود.

گزارش موردی خانم الف:

خانم الف تک‌فرزند خانواده بوده و هنگام ترک خانواده خصوصاً پدرش دچار مشکل بوده است. در سن 23 سالگی با مردی که 12 سال از خودش بزرگ‌تر بوده ازدواج کرده است. او همسر خود را حامی قدرتمندی حس می‌کرده است. همسرش هفت سال بعد در اثر سرطان می‌میرد. او چهار فرزند به دنیا آورده است. دو سال بعد، خانم الف به دلیل مشکلات مالی مجبور می‌شود تا در یک دفتر شغلی دست‌وپا کند. علاوه بر آن وظیفۀ تربیت فرزندان و کارهای منزل هم برعهدۀ او هستند. او اکنون 35 ساله است، و فرزندانش از شش تا بیست ساله‌اند. او نگران از دست دادن شغلش است. طی چند ماه اخیر، از خستگی و ضعف پیش‌رونده رنج می‌برده است. او ترس عمیقی از این دارد که به شدت مریض شده باشد و از گفتن موضوع به صاحب‌کارش ترس دارد چون نگران است که کارش را از دست بدهد و از نظر اقتصادی در شرایط بحرانی قرار گیرد. او شروع به مصرف داروهای محرک روان از گروه آمفتامین‌ها کرده که باعث لرزش، حرکات ناهماهنگ و بی‌خوابی شده است. او به این داروها معتاد شده و به‌دست‌آوردن آن‌ها روزبه‌روز سخت‌تر شده است. در نتیجه، عصبی و تحریک‌پذیر شده و با فرزندانش، همسایه‌ها و همکارانش نامهربان شده است. در نهایت، یک دوست او را واداشت که به پزشک مراجعه کند.

ادامۀ روند: او پزشکش را به‌طور منظم ملاقات کرد و سوء مصرف دارو در نهایت کشف و خاتمه پیدا کرد. از طرف دیگر در مورد خستگی و علائم چندگانۀ دیگر شامل علائم عروقی و گوارشی با مصرف داروهای متنوع مورد درمان قرار گرفت. بحران حاد سلامت می‌تواند مرتفع شود، لیکن شرایط کلی این بیمار در اساس بدون تغییر باقی می‌ماند.

بایگانی موردی

خانم 35 ساله با شرایط عمومی و تغذیه‌ای تقریباً کاهش‌یافته، قد 168 سانتی‌متر، وزن 52 کلیوگرم. افسرده و عصبی به نظر می‌رسد. نیستاگموس  Nystagmus  دو طرفۀ خفیف در هر دو چشم دارد. لرزش قرینۀ خفیف در انگشتان دارد. رفلکس‌های تاندونی اندام‌های تحتانی قرینه و تشدید شده‌اند؛ رفلکس آسیب‌شناختی‌ای دیده نمی‌شود.

یافتۀ پاتولوژیکی در معاینۀ فیزیکی قفسۀ سینه وجود ندارد، ضربان قلب 98 در دقیقه، فشار خون 75/110 میلی‌متر جیوه. شکم در لمس صاف و نرم است و تندرنس  Tenderness  منتشر خفیف در یک چهارم‌های فوقانی وجود دارد. صداهای روده‌ها طبیعی هستند.

تشخیص: سندرم استرس برون‌زاد؛ افسردگی؛ هیپرتیروئیدیسم باید رد شود؛ سندرم رودۀ تحریک پذیر

آزمایشات تکمیلی: آزمایش خون و ادرار روتین؛ سطح خونی هورمون تیروئید (T4)؛ (همۀ اندازه‌گیری‌ها در محدوده طبیعی بودند)

توصیه‌ها و درمان: بستری برای درمان توصیه شد (بیمار نمی‌پذیرد چون ترک خانوده‌اش برایش نگران کننده است) نوورال تی ار  Noveral TR  (داروی ضد افسردگی) سه بار در روز.

ادامۀ روند: یادداشت‌های دو تا سه ماهۀ پزشک مسؤول، نشان‌گر سوء مصرف دارو در بیمار، دردها و اسپاسم‌های شکمی، خستگی، درد پایین‌کمر، سرگیجه و دوره‌های تنگی نفس هستند. فشار خون به طور دوره‌ای ثبت شد که گهگاه افزایش خفیف فشار سیستولی را آشکار کرد. طی یک دورۀ دو ساله آزمایشات متعدد روده با اشعۀ ایکس، یک سیگموئیدوسکوبی، ثبت ECG  (همچنین طی فعالیت) انجام می‌شود. این آزمایشات هیچ نتیجه‌ای که شکایات مریض را توضیح بدهد حاصل نکرد. برای بیمار مقدار زیادی داروهای آرام بخش‌، ضد افسردگی و ضد اضطراب تجویز می‌شود.

گزارش موردی آقای ب:

آقای ب فرزند یک کارگزار دولتی مستبد و یک مادر انسان‌گرا بوده است. در مدرسه و دانشگاه، بیمار تلاش کرد تا توقعات بالای والدین و خصوصاً پدر را برآورده سازد. او علائق فرهنگی و هنری شخصی‌اش را نادیده گرفت. در جایگاه یک وکیل در ابتدا شغل موفقی در یک شرکت مشاور به‌دست آورد و سپس مدیر یک تشکیلات مهم صنعتی شد. در سن 48 سالگی پلکان ترقی را پیمود و مدیر اصلی تشکیلات شد. اکنون در اثر حجم زیاد کار و فشار اجتماعی، در سن 55 سالگی، سکتۀ شدید قلبی برایش رخ می‌دهد. در حالت ناهوشیار به یک مرکز مراقبت‌های کرونر منتقل شد. بعد از درمان اورژانسی وقایع تهدید کنندۀ حیات، او به تدریج، هرچند با قوای فیزیکی به شدت کاهش یافته، بهبود پیدا می‌کند. البته توان فیزیکی او به‌طور چشمگیری افت پیدا کرده است. برای او غیر ممکن است که فعالیت‌های قبلی‌اش را از سر بگیرد. از دست رفتن شرایط حرفه‌ای و اجبارش برای بازنشسته شدن، نگرانی‌های مهمی برای بیمار و همسرش هستند.

ادامۀ روند: تغییر چشمگیر در کل شرایط بیمار، بعد از گذر از یک فاز افسردگی و سپس به دست آوردن سطح کاهش‌یافته‌ای از بازتوان فیزیکی منجر به دوره‌ای از درون‌نگری او شد. بیمار روش قبلی زندگی خود را مورد نقد قرار داد و هنجارها و ارزش‌های جدیدی را برگزید. او بر روابطش با خانواده و دوستان و گروه‌های انتخاب شدۀ اجتماعی و سیاسی تأکید کرد و بر آن‌ها قوت بخشید. او درگیر تعدادی از فعالیت‌های روشن‌فکرانه و اجتماعی‌فرهنگی شد و به‌تدریج شروع به پذیرفتن نقش‌های مهم در گروه‌ها و انجمن‌های مختلف کرد. در نهایت، او زندگی خود را نسبت به قبل از بیماری شدیدش، زایا و پویاتر یافت.

بایگانی موردی

مدیر بازرگانی 55 ساله‌ای طی یک ملاقات اداری، سنگینی حادی را در سمت چپ قفسۀ صدری و بازوی چپش حس می‌کند. او به خانه آورده می‌شود و در آنجا بیهوش می‌شود. پزشک اورژانس قادر به شنیدن ضربان قلب و اندازه‌گیری فشار خون نیست. ضربان‌های قلب نامنظم پس از تزریق درون قلبی 1 میلی‌گرم آدرنالین ظاهر می‌شود. در مسیر بیمارستان این عمل تکرار می‌شود.

در بیمارستان، فیبریلاسیون بطنی مکرر با کاردیوورسیون درمان می‌شود. ریتم سینوسی بازمی‌گردد و شواهد سکتۀ قلبی غیر گستردۀ نوظهور دیوارۀ قدامی در ECG یافت می‌شود. بیمار انتوبه  Intubated  شده و تنفس مصنوعی می‌گیرد و داروی محرک بتا به همراه داروی ضد آریتمی از طریق انفوزیون تجویز می‌شود. آنتی کواگولاسیون با لیکومین ایجاد می‌شود. طی شش ساعت اول، با 16 مرتبه کاردیوورسیون ریتم سینوسی برگردانده می‌شود تا در نهایت، یک ریتم منظم پایدار، به‌دست آید. هوشیاری بیمار پس از یک ساعت درمان، بازمی‌گردد. با استفاده از داروی درون وریدی، فشار خون سینوسی تقریباً روی 100 میلی‌متر جیوه برقرار می‌ماند.

بعد از چهار ساعت درمان، بیمار می‌تواند اکستوبه  Extubated  شود. بعد از 8 ساعت درمان امکان قطع داروهای محرک وجود دارد در حالی‌که فشار خون سیستولی بین 100 تا 110 میلی‌متر جیوه باقی می‌ماند. طی این مرحله، بیمار حملاتی از تنگی تنفس را تجربه می‌کند. رال‌های مرطوب  Moist rales  در قاعدۀ هر دو ریه شنیده می‌شود. بیمار دیگوکسین  Digoxin  دریافت می‌کند.

طی سه هفته اقامت در بیمارستان، بیمار هر روز افسرده‌تر می‌شود. با وجود درمان با دیگوکسین و یک داروی ادرارآور  Durectic ، بیمار هنوز شواهد نارسایی متوسط قلب را نشان می‌دهد و توان فیزیکی‌اش بطور چشمگیری کاهش یافته است. وضعیت بیمار و دورنمای او مفصلاً با یکی از پزشکان مسؤول مورد بحث قرارمی‌گیرد.

ادامۀ روند

مواردی که در بایگانی بیمار طی مراقبت‌های بعدی دیده می‌شود شامل ECG پی‌گیرانه (ثبات یافتن تدریجی)، اندازه‌گیری‌های فشار خون (در محدودۀ طبیعی) و نشانه‌های فیزیکی (شواهد متغیری از نارسایی قلبی خفیف) است. بیمار، گواهی مبنی بر ناکارآمدی دریافت می‌کند و توصیه‌های لازم برای طی دوره نقاهت انجام می‌شود. داروها (گلیکوزیدهای قلبی، دیورتیک‌ها و داروهای آنتی کوآگولان) با توجه به شرایط بیمار تجویز می‌شوند. پزشک مسؤول، فرآیند اندوه حاصل از بیماری را که به طور شگفت‌آوری خوب سپری شده را ثبت می‌کند. توان بیمار برای به تحرک در آوردن منابع هوشی و اخلاقی‌اش چشمگیر است. اشاره شده است که او قادر است تا حدود چشمگیری تعادل روانی و بدنی‌اش را بازیابی کند.

تفسیر

گزارش موردی‌ها بیش‌تر دربردارندۀ اطلاعاتی هستند که در زبان علمی، اغلب جزو دسته «اطلاعات نرم»  Soft Data  محسوب می‌شوند. این اطلاعات اغلب با نتیجۀ (فریس  Fries  1983) رویدادهای سلامت در سطح اجتماعی، روانی و جسمانی آن‌گونه که بیمار حس می‌کند سروکار دارند. خودکاری، خودارزیابی و برقراری یا تغییر نقش‌ها و وظایف اجتماعی در صدر قرار دارند. اطلاعاتی که از سطوح زیست‌شناختی و فیزیکی با معاینۀ فیزیکی به‌دست می‌آیند، ناقصند.

در بایگانی‌‌های موردی، بیشتر، «اطلاعات سخت»  Hard Data  موجودند که اغلب آن‌ها را می‌توان به صورت عددی نمایش داد. علائم و نشانه‌های بدنی در آن‌ها بیش‌تر غلبه دارند و وجوه روانی و اجتماعی بیش‌تر در دسته‌بندی‌های تشخیصی و کلیشه‌ها بیان می‌شوند.

مثال‌ها، به میزان اختصاصی بودن متغیر- زبان‌های متفاوتی که در هر مورد استفاده شده- را در سطوح مختلف «چرخۀ تشخیصی- درمانی» که قبلاً توصیف شد نشان می‌دهند. از بررسی این موارد می‌توان استنباط کرد که نیاز به نسبت دادن اطلاعات «سخت» و « نرم» به سطوح مربوطه‌شان در سازمان نادیده گرفته شده و باید از تأثیرات «رو- به- بالا» و «رو- به- پایین « آگاه بود. (شکل 5 را ببینید)

بنابراین، در مورد خانم الف، در سطح اجتماعی، یک مشکل خانوادگی شدید با اختلالات رفتاری و جسمانی بیمار به صورت «رو- به- پایین» مربوط بود. سوء مصرف دارو که در سطح فنی- زیستی با حالت برانگیختگی و ازدست‌دادن پیوند‌های اجتماعی در محور « جسمانی، روانی، اجتماعی» یا «رو- به- بالا» ارتباط داشت. مراقبت بالینی به طور انتخابی به سمت سطح جسمانی جهت داده شده بود. در نتیجه، مجموعۀ تلاش‌های روانی و اجتماعی در جهت کنار آمدن با مشکل (از جمله پزشکی آن) در این مورد بی‌ثمر بوده است. مشکل این بیمار را نمی‌توان با استفاده از الگوی زیست‌پزشکی سنتی حل نمود. در مقابل، در مورد آقای ب برقراری موفق دوبارۀ تعادل روانی و جسمانی سلامت، بعد از در نظر گرفتن یک هویت اجتماعی جدید را می‌توان یک ارتباط «اجتماعی، روانی، جسمانی» یا «رو- به- پایین» دانست.

نکات پایانی

الگویی که در این مقاله توصیف شد به‌طور عام در توافق با مفهوم پاورز  Powers  است (1973) که بیان می‌دارد که وضعیت درونی یک ارگانیسم، ورودی حسی او را از طریق تأثیر فعالیتش بر قوس عملگر کنترل می‌کند آن‌گونه که کولز  Cools  (1981) می‌گوید «این تعریف از رفتار… عملاً یک نسخۀ مدرن از نظریۀ سوژه آمولت کلاسیک یاکوب فون اکسکول (1934) است». همان‌طور که دیدیم، نظریۀ فون اکسکول، ارگانیسم را یک سیستم خودتحریک‌گر فرض می‌کند که برای آن فرآیندهای محیطی به شکل تغییراتی در خودتحریک‌گری‌اش، قابل توجه می‌شوند (فون اکسکول 1981).

بسط جالب توجه الگوی سوژه-آمولت با استفاده از مفهوم پاورز، همگونی‌هایی بین جهان ذهنی انسان (آمولت) و نظام‌مندی مغز انسانی را در بر دارد. در این مقاله، سعی کردیم تا این الگو را با ارتباط دادن فرآیندهای فیزیکی، زیست‌شناختی، روانی و اجتماعی که روابط ارگانیسم و محیطش را مشخص می‌کند تکمیل کنیم. نتیجه، یک الگوی زیست، روان، اجتماعی است.

مِیِر  Meyer  (1985) مزایای الگوی ما را بر حسب توان آن در توصیف انسان به عنوان یک سیستم تنظیم شده (حاوی سرووسیستم‌ها  Servosystems )، گشوده به محیط فیزیکی و زیست‌شناختی و به فوق‌سیستم‌های اجتماعی، مورد بحث قرار داد. ارگانیسم انسانی محیط خود را با توجه به انگیزه‌ها و غرایز تولید شده با اختلاف بین ارزش‌های واقعی و مرجع، که می‌تواند با استفاده از سرووسیستم‌ها تنظیم شود، تفسیر می‌کند. چنین اختلافی به‌طور مثال در تنظیم دمای بدن از طریق تعریق، در تنظیم فشار خون با انقباض عروقی و یا با اعمالی در ارتباط به محیط، نظیر تعویض لباس توضیح داده می‌شود. به این مجموعه باید مثالی از سطح اجتماعی‌فرهنگی را هم بیافزاییم: تفاوت بین ارزش‌های اخلاقی واقعی و مرجع با یک اساس‌نامۀ  Doctrine  مذهبی تعدیل می‌شود.

مثال اخیر به محدودیت‌های الگوی ما و هر الگوی دیگر اشاره می‌کند. مفهوم یگانگی در الگوی بیان شده را باید به صورت یک سیستم از زیرسیستم‌ها تفسیر کرد که به فوق‌سیستم‌ها در یک سطح پیچیده‌تر پیوسته است. نسبی بودن این یگانگی در این نکته نهفته است که از سطح مشخصی از سازمان شروع می‌شود و همزمان به بقیۀ سازمان گشوده است. محدودیت آن حاصل تفاوت بین هر سیستم با ثبات و دیگر سیستم‌های بیرون آن است. نیاز به تکمیل آن، تبیین این واقعیت است که همۀ سیستم‌های شناخته شده برای ما در سطوح پیچیده‌تری به دیگر سیستم‌ها پیوند می‌خورند.

الگوی ما در اساس در سطح خاص علوم طبیعی، رفتاری و اجتماعی شکل گرفته است. مفهوم یگانگی به هیچ‌وجه به معنای «جامع الاطراف بودن»  All-comprehensiveness  یا «کل بودگی» نیست. حتی مفهوم «گایا»  Gaia  ی لاولاک  Lovelock  (1979) که سیارۀ ما را واحدی فرض می‌کند که شامل همۀ سیستم‌‌های فیزیکی نظیر: اتمسفر به‌همراه سیستم‌های زندۀ اجتماعی و فرهنگی است (اندرسون  Anderson  و دیگران، 1984)، خود به مفهوم منظومۀ شمسی پیوسته است. به همین نحو ابعاد متفاوت قومی، اخلاقی و ارزش‌های غایت‌گرایانه (رینگلینگ  Ringeling  1982) در تحلیلی که ارائه شد ملموس نیستند. با این وجود، تحلیل مسئلۀ ذهن- بدن از یک دیدگاه سیستمی، آن‌گونه که سعی ما در این مقاله بوده است با در نظر گرفتن میزان دانشی که در این حیطه موجود است و در دسترس بودن آن، افق‌های جدیدی را مقابل نظر ما می‌گشاید.

 

[1] این مقاله ترجمه‌ای است از

 The Mind-Body Problem in Medicine, Thure Von Uexküll and Hennes G Pauli, Advancement of health, vol 3, No 4: Fall 1986 158-174

[2] Thure Von Uexküll and Hennes G Pauli

[3] Wittgenstein

[4] Philosophical Investigations

[5] ما از اصطلاحات جهان ذهنی (آم‌ولت Umwelt) و محیط (Umgebung) به مفهومی که یاکوب فون اکسکول Jakob von Uexküll (1944-1864) ( فون اکسکول و کریسات Kriszat 1957) تبیین کرده، استفاده می‌کنیم. در باب کار مهم او در ادامه، به تفصیل بیشتر بحث خواهیم کرد. در این‌جا همین قدر کافی است که بگوییم «جهان ذهنی»، «جهانی» را رقم می‌زند که اطراف بدن یک سیستم زنده را آن طور که اندام‌های حسی بدن ادراک می‌کنند، فرا می‌گیرد. این «جهان» شامل یک فضای کاملاً دارای حدود است لیکن برای ناظر بیرونی قابل رؤیت نیست. «محیط» شامل مجموع پدیده‌های «عینی» قابل دسترسی برای مشاهده علمی است.

منابع

Ackerman, S. H. (1981). Premature weaning, thermoregulation and the occurrence of gastric pathology. In: Weiner, H., Hofer, M. A., Stunkard. A. J., (eds.). Brain, behavior, and bodily disease. New York: Raven Press.

Ader, R., (1981). (ed.) Psychoneuroimmunology. New York Academic Press.

Anderson, M., Deely, J., Krampen, M., Ransdell, J., Sebeok, T., von Uexküll, T., (1984). A semiotic perspective on the sciences, steps toward a new paradigm. Toronto: Victoria University.

Balint, M., (1964). The doctor, his patient, and the illness. London: Pitman Medical Printing.

Bateson, G. (1980). Mind and nature: A necessary unity. Glasgrow: Fontana/Collins.

Bechurts, KH., (1984). Geleitwort zur 11S. Verhandlung der Gesellschaft Deutscher Naturforscher und Aerzte: Information und Kommunikation, naturwissenschaftliche, medizinische und technische Aspekte Stuttgart: Wissen-schaftliche Verlagsanstalt.

Berger, P., Luckmann, T., (1966) The social construction of reality. New York: Doubleday.

Bogdan, R., Taylor, SJ., (1975). Introduction to qualitative research methods: A phenomenological approach to the social sciences. New York: Wiley.

Cools, AR., (1981). Brain and behavior: hierarchy of feedback systems and control of input. In: Bateson PPG, Klopfer PM, eds. Perspectives in Ethology. New York: Campus.

Erdheim, M., (1982). die gesellschaftliche Produktion von Unbewusstheit. Frankfurt: Suhrkamp. 1982.

Feinstein, AR., (1983). An additional basic science for clinical medicine I-IV. Ann Int Med; 99: 393-7, 544-50, 705-12, 843-8.

Feyerabend, P., (1978). Against method: Outline of an anarchistic theory of knowledge. London: Verso.

Freud, A., (1969). Observations on child development. In: The writings of Anna Freud, vol. 5. New York: International University Press.

Freud, S., (1915). Trebe und Triebschicksale. London: Imago, pp. 210-32.

Freud, S., (1938). Abriss der Psychoanalyse. London: Imago, Band 25.

Freud, S., (1895). Entwurf einer Psychologie. In: Bonaparte A, Freud A, Kris E, (1975). eds An den Anfagen der Psychoanalyse. Frankfurt: Fischer.

Fries, JF., (1983). Toward an understanding of patient outcome measurement. Arth & Rheum; 26:697-704.

Harlow, HF., Zimmerman PR., (1959). Affectional responses in infant monkeys. Science; 130:421.

Henry, IP., Stephens, PM., (1977). Stress health, and the social environment: A sociobiologic approach to medicine. New York: Springer.

Hinkle, LE, Jr., (1974). The effect of exposure to culture change, social change in interpersonal relationships on health. In: Dohrenwend BS, Dohrenwend BP, eds. Stressful life events. New York: Wiley.

Hofer, MA., (1981). The roots of behavior. San Francisco: Freeman.

Jacob, F., (1977). The linguistic model in biology. In: Armstrong D. van Schooneveld CH, eds. Roman Jakobson: Echoes of his scholarship. Lisse: Peter de Ridder Press.

Jakobson, R., (1971). Selected writings, Vol. 2: Word and Language. Paris: Mouton.

Jantsch, E., (1979). Die Selbstorganisation des Universums. München: dtv Wiessenschaft.

Kleinmann, A., (1980). Patients and healers in the context of culture. Barkeley: University of California Press.

Krampen, M., Oehler, K., Posner, R., von Uexküll T., (1981). eds. Die Welt als Zeichen, Klassiker der modernen Semiotik. Berlin: Severin und Siedler.

Kuhn, TS., (1970). The structure of scientific revolutions. Chicago: University of Chicago Press.

Laudenslager, M. L., Ryan, S. M., Drugau, R. C., Hyson, R. L., Maier, S. F., (1983). Coping and immunosuppression: Inscapable but not escapable shock suppresses lymphocyte proliferation. Science; 221: 568-70.

Lovelock, J. E., (1979). Gaia: A new look at life on earth. Oxford: Oxford University Press.

Mahler, M. S., Pine, F., Bergman, A., (1980). Die psychische Geburt des Menschen. Frankfurt: Fischer.

Medawar, P. B., Medawar, J. S. (1977). The Life Science. New York: Harper & Row.

Meyer, A. E., (1985). Vergleich psychosomatischer Modelle. Mitteilung des QKPK; 8: 46-57.

Müller, J., (1840). Handbuch der Physiologie des Menschen, Band 2. Coblenz: Holscher.

Papousck, H., (1975). Soziale Interaktion als Grundlage der kognitiven Entwicklung. In: Hellbrügge T, ed. Fortschritte der sozialpadiatrie. Munchen: Urban and Schwarzengerg.

Pauli, H. G., (1983). Begriffe von Gesundheit und Krankheit als Grundlagen der ärztlichen Versorgung und Ausbildung sowie der medizinischen Wissenschaft und Forschung. Medizin Mensch Gesellschaft MMG; 8: 223-33.

Pauli, H. G., (1983, 1986). Research instruments in the context of holistic concepts of health and illness. In: Nizetic BZ, Pauli HG, Svensson PG, eds. Scientific approaches to health and health care. Proceedings of a WHO meeting, Ulm, November 1983. Copenhagen: World Health Organization, 1986.

Piaget, J., (1972). L’épistémologie des relations interdisciplinaries. In Centre pour la recherché et l’innovation dans l’enseignement, OCDE: L’interdisciplinarité: Problemés d’enseignement et de recherche dans ics universités. Paris. OCDE.

Piaget, J., (1976). the child and reality. New York: Penguin.

Popper, K. R., (1977). Materialism criticized. In: Popper KR, Eccles JC, eds. The self and its brain. New York: Springer.

Powers, W., (1973). Behavior: The control of perception. Chicago: Aldine.

Ringeling, H., (1982). Ganzheit und Gesundheit. Biblisches Menschenbild und medizinische Ethik. Schweizerische Aerztezeitung; 63:2321-8.

Schipperges, H., (1988). Paracelsus: Das Abenteuer einer sokralischen Existenz. Freiburg i. Br.: Aurum.

Schmale, A. H., Engel, G., (1967). The giving-up complex Illustrated on film. Arch Gen Psychiat: 17: 135- 45.

Sebeok, T. A., (1976)., Contributions to the doctrine of science (Studies in semiotics, vol. 5.) Bloomington: Indiana University Press.

Sebeok, T. A., (1977). ed. How animals communicate. Bloomington: Indiana University Press.

Siegrist, J., Dittmann, K., Rittner, K., Weber, I., (1980). Soziale Belastungen und Herzinfarkt: Eine medizinsoziologische Fall-Kontroll-Studie. Stuttgart: Enke.

Solomon, G. F., (1927). Amkraut AA, Kasper P. Immunity, emotions and stress. Psychother Psychosom; 23.

Spitz, R. A., (1965). Vom Säugling zum Kleinkind. Naturgeschichte der Mutter-Kind-Beziehung im ersten Lebensjahr. Stuttgart: Klett.

Tecoma, E. S., Huey L. Y., (1958)., Minireview Psychic distress and the immune response. Life Sci, 36:1799-1812.

Tembrock, G., (1975). Biokommunikation. Wiesbaden: Vieweg.

Von Bertalanffy, L., (1968). General System theory. New York: Braziller.

Von Uexküll, J., (1905). Leitfaden in das Studium der experimentellen Biologie der Wassertiere. Wiesbaden.

Von Uexküll, J., (1920). Theoretische Biologie. Berlin: Springer.

Von Uexküll, J., Kriszat, G., (1957). A stroll through the words of animals and men: A picture book of invisible world. In: Schiller CH, Lashley KS. Instructive behavior. New York: National University Press.

Von Uexküll, J., Der sinn des Lebens, Gedanken über die Aufgabe der Biologie mitgeteilt in einer Interpretation der zu: Bonn 1824 gehaltenen Vorlesung des Johannes Müller: Von dem Bedürfnis der Physiologie nach einer philosophischen Naturbetrachtung, 1947. Stuttgart: Neudruck Klett, 1977.

Von Uexküll, T., (1952). Untersuchungen über das Phänomen der Stimmung mit einer Analyse der Nausea nach Apomorphingaben. Zeitschrift fur klinische Medizin; 149:132.

Von Uexküll, T., Wesiack, W., (1979). Wissenschaftstheorie und Psychsomatik. In: von Uexküll T. ed. Lehrbuch der psychosomatischen Medizin München: Urban and Schearzenberg.

Von Uexküll, T., (1980). Das Problem der Ensprechung von Rollen und Gegenrollen bei Arzt und Patient: In: Jappe G, Nedelmann C., eds. Zur Psychoanalyse der Objektbeziehungen. Stuttgart: Fromm-Holzboog.

Von Uexküll, T. (1981). System and crisis in human physical and mental development. In: Roth G, Schwegler H, eds. Seld-organizing systems. New York: Campus.

Von Uexküll, T., (1984). Realität als anthroposemiotisches Problem. In: Oehler K. ed., Zeichen und Realität. Tübingen: Stauffenberg.

Von Uexküll, T., (1984). Was heisst Psychosomatik? Schweiz Med wochernschrif? 1984; 114: 1806-9.

Weiner, H., (1977). Psycobiology and human disease. New York: Elsevier.

Weiner, H., Psychosomatic medicine and the mind-body problem in psychiatry, In: Wallace ER, IV; Gach J, eds., in press.

Weiss, E., English. O. S., (1949). Psychosomatic Medicine, 2^nd ed. Philadelphia: Saunders.

Winnicott, D. W., (1965). The maturational process and the facilitating environment. London: Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis.

Wesiack, W., (1974). Grundzüge der psychosomatischen Medizin. München.