پزشکی روان‌تنی و درمان‌های بهوشیاری‌مبنا

دکتر محبوبه فرزانگان

پزشک، فلوشیپ پزشکی روان‌تنی و روان‌درمانی

پزشکی روان‌تنی رویکردی کل‌نگر به بیماری و سلامت دارد. تمرکز این الگو نه فقط بر درمان‌های بیماری‌محور بلکه بر کاهش پریشانی distress و افزایش سلامت‌زایی است. از همین رو تنظیم پاسخ‌های دستگاه عصبی خودکار، تعدیل روان‌عصب‌ایمنی، رشد روان‌پویشی، ارتقای سبک مدارا coping و بهبود کیفیت زندگی در کانون کار بالینی پزشکی روان‌تنی است. با این تعریف تعجبی ندارد که بهوشیاری بتواند در کاربندی پزشکی روان‌تنی نقشی مؤثر داشته باشد.

تعریف بهوشیاری

بهوشیاری، آن گونه که در متون کهن به کار برده شده، ترجمۀ انگلیسی از واژۀ پالی‌ساتی است که حاکی از آگاهی awareness، توجه attention، و یادآوری remembering است.

تعریف بهوشیاری، به منظور کاربرد روان‌درمانی تعدیل شده است و اینک طیف وسیعی از مفاهیم و تمرین‌ها را شامل می‌شود. آگاهی ذاتاً نیرومند است و توجه که متمرکز کردن آگاهی است، نیرومندتر از آگاهی به شمار می‌رود. تنها با آگاه شدن از آنچه درون و بیرون ما رخ می‌دهد می‌توانیم خودمان را از اشتغالات ذهنی و هیجانات سخت جدا کنیم.

با تغییر جهت دادن توجه به جای سعی برای کنترل یا سرکوب هیجانات شدید می‌توانیم چگونگی احساسمان را تنظیم کنیم. جنبۀ دیگر بهوشیاری «یادآوری» است. منظور از یادآوری، نه حافظۀ مربوط به اتفاقات گذشته که یادآوری، آگاه شدن و توجه کردن است و برجسته کردن اهمیت قصد و تمرین بهوشیاری است. بهوشیاری چیزی بیش از آگاهی مستقل یا آگاه بودن برای آگاهی است.

در واقع، هدف بهوشیاری در مفهوم کهن آن حذف رنج بیهوده با پروردن بینش نسبت به کارکردهای ذهن و ماهیت دنیای مادی است.

ما از طریق بهوشیاری راهکارهایی برای مدیریت ذهن فراهم می‌کنیم (بیکو، ، ۲۰۰۷ به نقل از سیگل و همکاران، ۲۰۰۸) این به ما کمک می‌کند تا تشخیص دهیم چه زمانی نیاز به پروردن دیگر کیفیت‌های ذهنی‌مان مثل هشیاری، تمرکز، مهرورزی و تلاش داریم تا به شکل ماهرانه‌ای رنج را تسکین دهیم. در نهایت، بهوشیاری بخشی از یک پروژه است که به منظور ریشه‌کن کردن عادت‌های ذهنی عمیقی طراحی شده که موجب ناخوشی می‌شوند؛ عادت‌هایی از قبیل هیجانات رنج‌آور، خشم، حسد، حرص، طمع یا  رفتارهایی که به مرز دیگران آسیب می‌زند.

بهوشیاری‌درمانی

جان کبت‌زین، پیشگام در کاربرد درمان بهوشیاری آن را چنین تعریف می‌کند: «آگاهی‌ای که از طریق توجه هدفمند، در لحظه و بدون قضاوت تجربه لحظه به لحظه به وجود آید.» (کبت‌زین، ۲۰۰۳)

فرآیندهای روان‌شناختی

تعاریف فرآیندها جنبۀ آموزشی دارند و مشخص می‌کنند که با آگاهی‌مان چه باید بکنیم. دو تعریف فرآیندی از بهوشیاری در شرایط بالینی عبارتند از «آگاهی لحظه به لحظه، بدون داوری» (کبت‌زین، ۱۹۹۵، ۲۰۰۶). «آگاهی همراه با پذیرش از تجربۀ حال» (گرمر و همکاران، ۲۰۰۵) که این تعاریف فرآیندی می‌گویند که به تجربۀ لحظه به لحظۀ خود نگاه کن و سعی کن آن را با روحی پذیرا انجام دهی. دیگر تعریف فرآیندی درمان بهوشیاری «کنترل توجه» است (تیزدل  و سگال و ویلیامز، ۱۹۹۵) که تغییر توجه را برای مدیریت آشفتگی هیجانی پیشنهاد می‌کند. در درمان، بهوشیاری عموماً یک فرآیند تغییر به شمار می‌رود که مشتمل بر عناصری است که مجموع آنها بهوشیاری‌درمانی را مشکل می‌سازند. عناصری چون پذیرش، تجربۀ حال و آگاهی. ممکن است بیماران مختلف نیاز به تأکید بیشتر بر یکی از عناصر داشته باشند و برای مثال ممکن است یک فرد خودانتقادگر نیاز به پذیرش بیشتری داشته باشد و یا برای بیماران وسواسی تمرکز بر «لحظۀ حال» مفیدتر باشد، یا برای افرادی که اختلال کنترل تکانه (اختلال‌های رفتاری مانند مصرف الکل، قمار و یا اختلالات خوردن) واریز «آگاهی» سودمندتر باشد. و همچنین می‌توانیم فرآیندها را به منظور هماهنگی و تناسب بیشتر با افراد خاص، اختصاصی‌تر کنیم. برای نمونه اشکال مختلفی از آگاهی وجود داد که می‌تواند برای بیماران معینی مفید باشد. آگاهی فراشناختی (افکار، واقعیت نیستند) به بیماران دپار اختلال افسردگی مزمن کمک می‌کند تا از نشخوار ذهنی افسرده‌وار خلاص شوند (تیزدل و همکاران، ۲۰۰۲). در حالی که افرادی با نوع ارتباط اسکیزوئید با افراد بیگانه با احساسات خود می‌توانند از سبک مشاهده‌گرانۀ خودمشارکتی بهره ببرند.

اثربخشی روش‌های بهوشیاری‌مبنا بر اختلال اضطراب منتشر سبب کاهش اضطراب و کاهش تنش عضلات (اشنایدر، ۱۹۹۵؛ کبت‌زین و همکاران، ۱۹۹۲؛ براون، ۲۰۰۳؛ NCCAM، ۱۹۹۹؛ اسپکا و کارلسون، ۲۰۰۰ به نقل از روتان و اسپینا کمرر، ۲۰۰۷)، در بیماری‌های قلبی ـ عروقی سبب پیشگیری از حملۀ قلبی و سکته (کاستیلو ـ ریچموند و اشنایدر، ۲۰۰۲)، در فشار خون بالا سبب کاهش فشار خون (بارنس، ۱۹۹۹، ۲۰۰۳؛ NCCAM، ۱۹۹۹)، در افسردگی سبب کاهش افسردگی (لپور، ۱۹۹۷)، در اختلال وسواس اجباری سبب کاهش معنی‌دار وسواس اجباری (اسپکا و کارلسون، ۲۰۰۰)، در بی‌خوابی سبب اصلاح الگوهای خواب (NIH fields of practice، ۱۹۹۹)، در درد سبب کاهش درد مزمن (کبت‌زین و همکاران، ۱۹۹۸؛ کادل و همکاران ۱۹۹۱؛ رسمن، ۱۹۹۳؛ میرز، ۱۹۹۵)، در استرس کاهش معنی‌دار اضطراب و استرس (میلر، فلتچر و همکاران، ۱۹۹۵؛ اسپکا، ۲۰۰۰؛ اسپینا ـ کامرر و دیکسون، ۲۰۰۱) می‌شود.

بهوشیاری و تأثیر آن بر سیستم روان‌عصب‌ایمنی

برای انجام این مطالعۀ مروری، جست و جوی جامع پیشینۀ تحقیق شامل شناسایی همۀ مرورهای آزمایش‌های کنترل‌شدۀ تصادفی (RCTs) که تأثیر مراقبۀ بهوشیاری را بر نشانگرهای دستگاه ایمنی می‌سنجید صورت گرفت. به خصوص ما بر پنج تأثیری که در سیستم ایمنی به وجود آمده بود و مرتبط با سلامت است تمرکز کردیم: (۱) پروتئین‌های در گردش و التهابی تحریک‌شده، (۲) فاکتورهای رونویسی سلول و بیان ژن، (۳) شمارش سلول ایمنی، (۴) پیری سلول‌های ایمنی و (۵) پاسخ آنتی‌بادی (بلک و اسلیویش، ۲۰۱۷).

در ایران در چند سال اخیر، مطالعات بسیار زیادی و البته عمدتاً توسط افرادی که بعضاً آموزش مناسبی در زمنیۀ بهوشیاری نداشته‌اند صورت گرفته است. در عین حال که این روش کارآمد، آسان و کم‌هزینه می‌تواند به طور گسترده در کاربندی‌های مختلف پزشکی و روان‌شناختی استفاده شود، اما به نظر می‌آید که باید محدودیت‌های این روش نیز بیشتر توجه بشود.

گروسمن (۲۰۰۸) در مقاله‌ای کوتاه ولی دقیق در مورد سنجش بهوشیاری در مطالعات روان‌تنی و روان‌شناسی و مسایلی را که در پژوهش و کار بالینی در درمان‌های بهوشیاری‌مبنا با آنها روبرو هستیم، چنین تشریح می‌کند:

«منطقی است که اگر بخواهیم تدبیرهای بهوشیاری‌مبنا را به کار ببریم، باید بتوانیم ابژۀ کانونی تدبیر خودمان را تعریف، عملی و کمّی کنیم. این کار در نگاه اول منطقی به نظر می‌آید ولی موضوعات تعاملی دیگری نیز وجود دارند که در بررسی‌های سنجش روان‌تنی «بهوشیاری» خودگزارش‌شده نادیده گرفته می‌شوند. تشخیص ندادن این مشکلات به طور جدی پیشرفت در پژوهش‌های بهوشیاری‌ را دچار مشکل می‌کند. به علاوه، اجرای سطحی سازه‌های اصیل روان ‌شناختی بودیست ممکن است موجب معمولی‌سازی این مفهوم شود و معنای اصیل آن را اساساً تغییر دهد.

برخی دیگر از موضوعات مهم عبارتند از: (۱) وجود تفاوت و مشکلات جدی مفهومی، حتی میان کارشناسان، در درک مشترک از این که بهوشیاری چیست، (۲) بی‌تجربگی طراحان تست‌ها، مثل داشتن دانش محدود از تفکر بودیست و کم‌عمقی تجربۀ آنها از تمرینات مراقبۀ بودیستی، (۳) بی‌اعتنایی به وجود تفاوت‌های عمیق احتمالی میان پاسخ‌دهندگان در درک معنایی آیتم‌های مقیاسی، درکی که به نظر کاملاً وابسته به انجام بهوشیاری شخصی است؛ (۴) وجود احتمالی تفاوت‌های معنادار بین این که افراد چقدر باور دارند که بهوشیار هستند (نمره‌دهی به خود) در برابر این که آنها واقعاً چقدر بهوشیار هستند، (۵) وجود سوگیری‌های کاملاً واضح که توسط کاربران طولانی‌مدت مراقبۀ بهوشیاری یا آنهایی که تحت تدبیرهای بهوشیاری‌مبنا قرار دارند انتشار داده می‌شود، مثل کاهش استرس بهوشیارمبنا (MBSR) یا درمان شناختی بهوشیاری‌مبنا (MBCT) یا (۶) مشکلات متعاقب در اعتبار ابزارهای شناخته شدۀ «بهوشیاری».

بهوشیاری به رغم پیشینۀ دیرینی که دارد به هر حال هر درمان شاهدمبنای جدیدی با چالش‌های روان‌شناختی، آموزشی و بالینی بسیاری روبروست. اگرچه زمینه‌های فرهنگی مشترک باعث شده که این روش مقبولیت عام روزافزونی داشته باشد، آموزش‌های ناکافی و پژوهش‌های بی‌کیفیت و بدون توجه به مفاهیم بنیادین می‌تواند آن را کم‌اثر و توسعۀ آن را ناپایدار کند.

به هر حال روش‌های بهوشیاری‌مبنا به واسطۀ اثراتی که ذکر شد و نقش‌های مؤثری که به بیمار برای مواجهه و مدارا با ناخوشی و مسائل زندگی‌اش می‌بخشد با بهره بردن از آموزش و پژوهش‌های کاربردی فرهنگی می‌تواند هم روشی مراقبتی‌ای کارآمد و هم به عنوان یک مهارت زندگی به ارتقای سلامت و کیفیت زندگی کمک کند.

منابع:

Barnes, V. (1999). Acute effects of transcendental meditation on hemodynamic functioning in middle age adults. Psychosomatic Medicine 61, 525–۵۳۱٫

Bhikkhu, T. (2007). Mindfulness defined. Retrieved November 30, 2007, from http://www.dhammatalks.org/Archive/Writings/CrossIndexed/Uncollected/ MiscEssays/Mindfulness%20Defined.pdf

Black, D.S., Slavish, G.M. (2016). Mindfulness meditation and the immune system: a systematic review of randomized control. David S. BlackGeorge M. SlavichAnn N Y Acad Sci.1373(1): 13–۲۴٫

Brown, K.W. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. Journal of Personal and Social Psychology, 84, 822–۸۴۸٫

Castillo-Richmond & Schneider, R.H. (2002). Effects of stress reduction on carotid atherosclerosis in hypertensive African Americans. Stroke, 31, 568.

Caudill, M., et al. (1991). Decreased clinical use by chronic pain patients responding to behavioral medicine interventions. The Journal of Chronic Pain, 7, 305.

Germer, C., Siegel, R., & Fulton, P. (Eds.) (2005). Mindfulness and psychotherapy. New York: Guilford Press.

Grossman, P. (2008). On measuring mindfulness in psychosomatic and psychological research. Journal of Psychosomatic Research, 64, 405-408.

Kabat-Zinn, J. (1990). Full catastrophe living. NewYork: Delacorte Press.

Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 144–۱۵۶٫

Kabat-Zinn, J. (2006, June 10). Some clinical applications of mindfulness in medical and mental health practice. In Meditation in Psychotherapy. Conference conducted by Harvard Medical School, Boston, MA.

Kabat-Zinn, J., et al. (1992). Effectiveness of a meditation based stress reduction program in the treatment of anxiety disorders. American Journal of Psychology, 149, 936–۹۹۴٫

Kabat-Zinn, J., et al. (1998). Influence of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention on rates of skin clearing in patients with moderate to severe psoriasis undergoing phototherapy, and photochemotherapy. Psychosomatic Medicine, 60, 625–۶۳۲٫

Lepore, S.J. (1997). Expressive writing moderates the relation between intrusive thoughts and depressive symptoms. Journal of Personality and Social Psychology, 73, 1030–۱۰۳۷

Meyers, T.J., & Mark, M.M. (1995). Effects of psychosocial interventions on adult cancer patients. A meta-analysis of randomized experiments. Health Psychology, 14 , 101–۱۰۸٫

Miller, J., Fletcher, K., & Kabat-Zinn, J. (1995). Three-year follow-up and clinical implications of a mindfulness meditation-based stress reduction intervention in the treatment of anxiety disorders. General Hospital Psychiatry, 17, 192–۲۰۰٫

NCCAM. (November 1999). National Institutes of Health Web site. Retrieved from: http://nccam.nib.gov/ncccom/what-is-cam/fields/mind. htm#meditation.

NIH Fields of Practice. (1999). National Institutes of Health Web site.

Ospina-Kammerer, V. & Dixon, D.R. (2001). Coping with burnout: Family physicians and family social workers—what do they have in common? Journal of Family Social Work, 5, 85–۹۳٫

Rossman, M. (1993). Imagery: Learning to use the mind’s eye. In D. Goleman (Ed.), Mind Body Medicine. Yonkers, New York: Consumer Reports Books.

Schneider, R.H., Staggters, F., et al. (1995). A randomized controlled trial of stress reduction for hypertension in older African Americans. Hypertension, 26, 820–۸۲۷٫

Speca, M., & Carlson, L. (2000). How do you feel about cancer now? Psychosomatic Medicine, 62.

Speca, M., & Carlson, L. (2000). How do you feel about cancer now? Psychosomatic Medicine, 62.

Teasdale, J., Moore, R., Hayhurst, H., Pope, M., Williams, S., & Segal, Z. (2002). Metacognitive awareness and prevention of relapse in depression: Empirical evidence. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2), 275–۲۸۷٫

روتان، لئو و اسپینا ـ کمرر. (۲۰۰۷). کلیدهای پزشکی ذهن ـ بدن. ترجمه: محبوبه فرزانگان (مجموعه کتابهای دهکده سلامت ۱۰)، تهران: انتشارات فراروان.

سیگل، رونالد دی، گرمر، ک گرمر، اولنسکی، اندرو. (۲۰۰۸). ترجمه ندا حاتمی (۱۳۹۱). تن، روان و فرهنگ ۱(۱). ۷۹-۹۴٫