پزشکی روان‌تنی چیست؟

برگردان: محبوبه فرزانگان [1]

 

واضح است که عوامل فیزیکی، هیجانی و اجتماعی با نسبت‌های مختلف در هر بیماری نقش ایفا می‌کنند. وظیفۀ پزشک نه‌تنها تشخیص اختلالات اندامی بلکه فرایندهای روان‌اجتماعی درگیر در بیماری و محاسبۀ نقش این عوامل در بیماری است. استرس روان‌اجتماعی موجود می‌تواند به‌وسیلۀ پزشک فقط در چارچوب یک شرح حال روان‌‌اجتماعی روشن شود.

تعریف

پزشکی روان‌تنی با تعاملات بین فرایندهای فیزیکی، هیجانی و اجتماعی در به‌وجود آمدن بیماری، طرز رفتار و مدارای بیمار با بیماری و حالات رنج، سروکار دارد.

تعاملات

بدن و روان یک واحد را تشکیل می‌دهند؛ این واحد، تأثیر دوسویه‌ای که در خیلی از سنین و فرهنگ‌ها مهم بوده است را نشان می‌دهد. کلمۀ «روان‌تنی» اولین بار به‌وسیلۀ جوهان کریستین اگوست هینروس Johan Christian Agust Heinroth  ابداع شد (1773-1849). او در سال 1811 به عنوان اولین پروفسور «روان‌تنی» منسوب شد.

او توضیح داد که «یک فرد فراتر از بدنش و همین‌طور روانش می‌باشد. انسان به مثابۀ یک کل است.» پزشکی روان‌تنی به عنوان بخشی از مراقبت سلامت و به عنوان یک انضباط علمی از سال 1930 بوجود آمده است. روان‌تنی به معنی این است که بدن و روان دو وجه جدایی‌ناپذیر و ممزوج انسان هستند، و فقط برای دلایل روش‌شناختی یا فهم بهتر آن‌ها متمایز شده‌اند. البته این در یک رابطۀ علت و معلول «خطی» به این معنا که اختلالات هیجانی باعث اختلالات جسمی می‌شوند به‌کار برده نمی‌شود و می‌تواند ما را به سمت یک دوییت راهنمایی کند که بیماری‌ها هم با منشاء هیجانات و هم با منشاء جسمانی وجود دارند.

مثال: آسم

عوامل روان‌اجتماعی ممکن است در شروع حمله آسم وابسته به آلرژی مؤثر باشد و برعکس ناخوشی آسم یک کودک در یک خانواده می‌تواند روی آرامش کل خانواده تأثیر بگذارد.

برای مثال در چنین خانواده‌ای یک خواهر یا برادر ممکن است دچار بی‌اشتهایی عصبی شود تا بتواند توجه والدین را به خود جلب کند، یا مادر خانواده به دلیل استرس زیاد دچار بحران افسردگی شود.

مثال: زخم اثنی‌عشر

این بیماری تا 20 سال قبل به عنوان نتیجۀ استرس و به عنوان ویژگی شخصیت‌های خاص از قبیل افراد منفعل و وابسته شناخته می‌شد. با کشف هلیوباکترپیلوری، یک تعریف جسمانی برای وقوع و مزمن شدن زخم اثنی‌عشر پیدا شد که با آنتی‌بیوتیک برطرف می‌شد. در حقیقت 60% افراد بالای 60 سال هلیوباکتر پیلوری مثبت دارند، و از آنها فقط 20% شان زخم اتنی‌عشر می‌گیرند که می‌تواند به علت یک عامل عفونی یا یک عامل روان‌اجتماعی باشد.

مثال: درد صورت

زن 53 ساله‌ای به مدت 10 سال از درد صورت رنج می‌برد. این درد به دنبال مرگ پسرش بر اثر تصادفی که دچار زخم شدید صورت شده بود، شروع شد و باقی ماند. بنابراین در این‌جا سوگ باقی مانده است و دردش توسط پزشکان مختلف به عنوان درد عصب تری‌جمینوس، سندرم کاستن  Costen Syndrome  (سندرم مفصل مندیبولار) یا مشکل انسدادی (در فک) تفسیر شده است. با درنظر گرفتن این موقعیت روان‌تنی، ما به تشخیص یک اختلال تبدیلی می‌رسیم. این شرایط برآمده از تعارض پویش‌های نشانه‌هاست. یک ارتباط نزدیک و باور کردنی بین مرگ پسر و شروع درد وجود دارد، و علاوه بر آن شباهت درد را با آسیب تصادف پسر نشان می‌دهد. سوگ با علائم نشان داده می‌شود. دردها مانع مدارا با سوگ می‌شوند که نتیجۀ آن یک «چرخش نادرست» می‌باشد. (آدلر  Adler  و هملر  Hemmeler  1992، صفحۀ 160). در پیگیری 6 سال بعد از درمان روان‌تنی دردهای صورت بیمار 60 ساله، هنوز بدون شکایت بود.

مثال: بیماری عروق کرونر (قلب)

خصلت‌های ارثی و اکتسابی و عوامل خطر، فراخوان‌ها (چرا/حالا) و عوامل نگهدارنده بر هم تأثیر می‌گذارند.

خصلت‌های ارثی و اکتسابی و عوامل خطر

بیماری عروق کرونر در خانواده، عوامل خطر قلبی/ عروقی مثل سیگار کشیدن، افزایش چربی خون، فشار خون

فراخوان‌ها[2] Elicitors: ترس از دست دادن شغل، اختلاف شرکا با آزردگی زیاد، خستگی از زندگی

عوامل باقیمانده: فقدان حمایت اجتماعی، افسردگی

ثابت شده است که افسردگی یک عامل خطر غیروابسته برای افزایش سکتۀ قلبی و افزایش مرگ و میر به دنبال سکته می‌باشد.

مدل سیستم زیست‌روان‌تنی

مثل مشاهده با میکروسکوپ، قسمت‌های مختلف سیستم با متمرکز شدن شفاف‌تر می‌شود و بسته به چشم‌انداز و روشی که مشاهده‌گر انتخاب می‌کند، بخش‌های باقیمانده محو می‌شوند. این به این معنی که هر سیستم جانبی کم‌اهمیت است نمی باشد. تعامل بین سطوح مختلف قطعی است. مانند تئاتر، که تمرکز نورافکن روی یک هنرپیشه است در حالیکه بقیه (هنرپیشه‌ها) درسایه هستند. ولی آن (نور) برای تشخیص همه افراد به منظور فهم نمایش ضروری است.

اصول علمی

الگوی واحدی برای تبیین تعامل میان بدن، فرایندهای هیجان و محیط وجود ندارد. معمولاً جنبه های مختلف این تعاملات در نظریه‌های گوناگون تشریح شده است.

در الگوی یکپارچۀ استفاده شده در این متن، اطلاعات بدست آمده توسط روان‌کاوی، طب رفتاری، روان‌زیست‌شناختی و نظریۀ سیستمی ترکیب می‌شود. این الگو فقط این‌که بیماری چه‌طور ایجاد می‌شود را بیان نمی‌کند بلکه این را که موفقیت جسمانی و تطابق هیجانی با محیط چگونه اتفاق می‌افتد و چه‌طور سلامتی باقی می‌ماند را نیز بیان می‌کند.

تعامل‌های روان‌تنی

• پژوهش عصب‌زیست‌شناختی می‌تواند روشی را که تجربه هیجانی و تجربیات وابسته در الگوهای عصبی ارائه شده‌اند را نشان دهد. تجربیات هیجانی بر تنظیم ژن اثر می‌گذارند. استفاده از پردازه‌های تصویری، مثل پرتونگاری پوزیترونی (PET) یا پرتونگاری عملکردی مغناطیسی (fMRI)، می‌تواند نشان دهد که چه‌طور روان‌درمانی اختلال عملکرد شبکه عصبی را اصلاح می کند.
• پژوهش در دلبستگی اهمیت تجربیات اولیه برای سلامت بدن و هیجان فرد را تأیید می‌کند. به طور نامعلومی، دلبستگی‌های اولیۀ معیوب مشخص می‌کند که آیا یک فرد می‌تواند در برابر استرس جدی مقاومت کند (انعطاف‌پذیری) یا اینکه بیمار می‌شود (آسیب‌پذیری).
• روان‌ایمن‌عصب‌شناسی می‌تواند اثر فرایندهای هیجانی بر سیستم عصبی، ایمنی و غدد را ثابت کند و موجب بیماری‌های اتوایمیون مهم، سرطان و بیماری عروق کرونر قلب شود.
• پژوهش اثر روان‌درمانی نشان می‌دهد که چه‌طور رویه‌های روان‌درمانی در دسترس امروزه موفقیت درمانی قابل پیش‌بینی و مقطعی، در طیف وسیعی از ناخوشی‌های هیجانی را بر طبق معیارهای پزشکی بر پایه شواهد (EBM) فراهم می‌کنند.

چه چیزی ما را بیمار می‌کند؟ چه چیزی ما را سالم نگه می‌دارد؟

الگوی استرس

استرس سطحی از هموستاز  Homeostasis  یا آلوستاز  Allostasis  زیستی تهدید کننده را مشخص می‌کند، که می‌تواند هم به‌وسیلۀ آسیب جسمانی و هم بار روانی ایجاد شود. پاسخ استرس یا واکنش استرس تلاش بدن است برای دوباره برقرار کردن هموستاز زیستی، یا آلوستاز به معنی فرایندهای تغییر و تطابق در سطح عصب، غدد و رفتار. وقتی که استرس تمام می‌شود فرایندهای تطابق دوباره غیرفعال می‌شوند.

هموستاز سطح نگهدارنده‌ای از تعادل را در یک چارچوب محدود، مثل میزان اکسیژن در خون، سطح PH و دمای بدن را مشخص می‌کند.

آلوستاز، حفظ تعادل را در محدودۀ وسیع‌تری مثل ظرفیت مقاومت در برابر کشش زیاد مثل دوره‌های طولانی گوش‌بزنگی، انزوا، نوسانات زیاد درجه حرارت یا گرسنگی نشان می‌دهد.

برنامه‌های مدارا با استرس بدن به‌طور ژنتیکی مشخص شده‌اند و می‌توانند به‌وسیلۀ تجربیات آسیب‌زا و تجربۀ فقدان در اوایل کودکی مختل شوند.

آزمایشات حیوانات

مطالعات تجربی حیوانات در بچه موش‌ها نشان داد که جدا شدن 15 روزه از مادر به عنوان عامل استرس‌زا باعث کاهش کاتکول آمین‌ها، کاهش ساخت پروتئین‌ها، کاهش فعالیت قلب و تنفس، کاهش تشکیل ترشح هورمون‌های رشد، تأخیر در بلوغ مغز، اختلال خواب و به‌طور کلی افزایش فعالیت موتور (استرس) می‌شود. تماس بدنی و نوازش کردن بچه موش‌ها در روزهای اول تولد باعث تعدیل قابل توجه پاسخ استرس در زندگی‌شان می‌شود.

محور کورتکس هیپوفیز ـ کلیه  HPA- axis  و محور لوکوس ـ کورولئوس ـ اپی‌نفرین  LC-NE axis  جزو ارکان مرکزی سیستم مدارا با استرس هستند.

استرس و سیستم ایمنی

استرس هم می‌تواند باعث ارتقا و هم مهار سیستم ایمنی شود. موقعیت‌های استرس گذرا پاسخ ایمنی درون‌زاد را افزایش می‌دهد. رضایت روابط بین‌فردی، نیک‌بودی جسمانی و کرامت انسانی باعث قوی‌ شدن سیستم ایمنی می‌شود.

استرس طولانی‌مدت مثل از دست دادن شغل یا فرد نزدیک، تصادف با عواقب طولانی‌مدت، ناراحتی مزمن یا یک بیماری مزمن اثرات منفی هم روی ایمنی درون‌زاد و هم ایمنی اکتسابی دارد.

استرس و بیماری

ثابت شده است که موقعیت‌های استرس هیجانی در به‌وجود آمدن و طرز رفتار خیلی از بیماری‌ها مؤثرند؛ چون‌که آنها وضعیت سیستم ایمنی‌ را تغییر می‌دهند. تأثیر منفی استرس بر عفونت راه‌های هوایی ثابت شده است؛ همان‌طور که بر مولتیپل اسکلروز، آسم، آرتریت روماتوئید و آلرژی‌ها مؤثر است. استرسی که روزها و هفته‌های زیاد باقی بماند باعث بالا بردن فعالیت دائمی محور لوکوس ـ کورولئوس ـ اپی‌نفرین و محور هیپوفیز ـ کلیه شده و در ابتدا آسیب عملکردی و هم‌چنین آسیب ساختاری به مغز، سیستم قلبی عروقی و سیستم ایمنی می‌رساند. هیپوکامپ یک نقش قاطع در اینجا ایفا می‌کند. گران‌باری دراز مدت در این ناحیه باعث بی‌نظمی محور هیپوفیز ـ کلیه و محدودیت شناختی می‌شود.

مثال: مراقبت برای اعضای یک خانواده

اعضای خانواده‌ای که از یک فرد آلزایمری مراقبت می‌کنند به‌طور واضح آنتی‌بادی کمتری می‌سازند وقتی‌که به آنها ویروس آنفولانزا تزریق می‌شود، و در سال‌های بعدی بیشتر مستعد بیماری شده و اینترلوکین 6 (IL- 6) بیشتر وقت‌ها مقداری در خون منتشر می‌شود. در واقع اینترلوکین 6 محور قشر غده فوق کلیه هیپوفیزـ هیپوتالاموس را فعال کرده، کورتیزول ترشح شده و سیستم ایمنی بیشتر مهار می‌شود.

مثال: استرس و ایست قلبی: لیمن  Layman  می‌گوید که «قلبم ایستاد» یا «آن قلب مرا شکست»- این نمود در یک مطالعه روی 40 بیمار که بعد از هیجان با علائم شبیه سکته قلبی به بیمارستان آورده شده بودند- تأیید شده است. بیمارانی که به‌طور غیرقابل انتظاری خبر فوت یکی از عزیزان (همسر، فرزند یا دوست) را دریافت کرده بودند، در خیابان دچار حمله شده بودند یا به‌طور ناگهانی ورشکست مالی شده بودند، طبیعی است که دچار احساس ضعف و درماندگی شدید شوند. کاتکول‌آمین‌ها در این افراد بیش از 30 برابر افراد سالم بود. عملکرد پمپ قلبی به شدت محدود شده بود. مکانیسم پاتوفیزیولوژی روشن نیست. فعلاً این الگو به عنوان «کاردیومیوپاتی وابسته به استرس» طبقه‌بندی شده است.

مثال: بیماری‌های اتوایمیون: سیستم عصبی، سیستم غدد درون‌ریز یک ساختار واحد را می‌سازند. وقتی‌که پاسخ یک سیستم برای یک عامل استرس‌زا کافی نیست، سیستم دیگر در نقش تنظیم‌کننده پاسخ می‌دهد. اگر، برای مثال ترشح کورتیزول به‌طور طولانی مدت در پاسخ به یک عامل استرس‌زا ممکن نیست، پارامترهای التهابی شبیه سیتوکین، که در حالت طبیعی به‌وسیلۀ کورتیزول محدود می‌شود، به‌طور جبرانی افزایش می‌یابد. اثر منفی یک پاسخ التهابی بیش از اندازۀ پایدار، افزایش استعداد ابتلا به بیماری‌های اتوایمیون می‌‌باشد. مثال از واکنش به تنظیم پایین در محور هیپوفیز ـ کلیه بیماران با فیبرومیالژیا، سندرم خستگی مزمن یا بیماری با التهاب پوستی نا‌به‌جا می‌باشد.

توصیه‌هایی برای مدارا با استرس

• محدودیت‌های استرس جسمانی و هیجانی را بیاموزید و بپذیرید.
• از استرس مزمن بپزهیزید.
• سیستم دفاعی بدنتان را با تغذیه مناسب، ورزش، خواب کافی ارتقاء دهید.
• برای تأثیر بر پاسخ به استرس پاتوفیزیولوژیک از فنون آرمش استفاده کنید.
• روابط بین‌فردی را به عنوان یک عامل مهم محافظتی در مقابله با واکنش‌های استرس‌‌زای زیاد ارتقا دهید.

تجربیات دلبستگی

• «بچۀ کوچک یک نیاز ذاتی برای تماس با انسان و چسبیدن به فرد دارد، مستقل از نیاز برای راه رفتن، نیازی که به عنوان نیاز اولیه برای غذا و صمیمیت است.» (باولبی Bowlby  1975)
• نیاز برای دلبستگی هیجانی یک نیاز طبیعی است. هدف، خلق هیجان نزدیکی و ایمنی است به خصوص وقتی‌که بچه خسته یا بیمار است یا احساس تزلزل یا رهاشدگی دارد. نقش سه سال اول زندگی برای تجربیات دلبستگی قطعی شده است.

رفتار دلبستگی

اگر نوزاد یا بچه کوچک، مادر یا فرد نزدیک دیگری داشته‌باشد که با شکلک و ادا درآوردن به‌طور سریع و مناسب به واکنش‌های بچه پاسخ دهد، اکسی‌توسین ترشح شده به او در تعامل با تجربیات اجتماعی و احساسات همراه خوشایند کمک می‌کند. یک رفتار دلبستۀ ایمن با این روش ارتقا می‌یابد. مغز بخصوص آمیگدال، هیپوکامپ و کورتکس جلوی پیشانی، در برابر آسیب به دنبال ترشح زیاد گلوکوکورتیکوئید در موقعیت‌های استرس محافظت می‌شود. دلبستگی ایمن به بالا بردن آستانۀ استرس و تعدیل پاسخ استرس کمک می‌کند.

از طرف دیگر، اگر مادر نیازهای دلبستگی بچه را رد کند، نتیجه‌اش یک سبک دلبستگی ناایمن ـ اجتنابی می‌شود. اگر پاسخ‌های مادرانه به علاقه‌های کودکانۀ بچه متناقض و غیرقابل پیش‌بینی باشند، کودک به اصطلاح دلبستگی ناایمن می‌یابد.

تجربیات پیوند منفی و بالا بردن و آسیب‌پذیری استرس

مادری که از افسردگی بعد از تولد بچه‌اش رنج می‌برد نمی‌تواند بطور مناسب به نیازهای پیوندی بچه پاسخ دهد یا به‌طور مناسب با نیازهای بچه‌اش همدلی کند. فقدان چنین حساسیتی باعث آسیب رساندن به رشد سیستم مدارا با استرس بچه می‌شود. فعالیت محور هیپوفیز-کلیه باعث افزایش ترشح هورمون آزاد کننده کورتیکوتروپین یا مهار ترشح کورتیزول و به دنبالش آسیب به هیپوکامپ می‌شود. بچه‌هایی که از آسیب جسمانی یا هیجانی وسیع رنج می‌برند در محورهای هیپوفیز-کلیه و لوکوس ـ کورولئوس ـ اپی‌نفرین، افزایش فعالیت می‌یابند.

نتایج طولانی مدت

استرس روان‌اجتماعی در بچگی ممکن است با افزایش آسیب‌پذیری استرس در موقیت‌های ناسازگار (متعارض) موجب اختلال عملکرد سیستم مدارا با استرس شود. در این افراد استفاده از الکل، داروها، رفتار خشن و انزواطلبی اجتماعی برای مدارا با استرس دیده می‌شود. رفتارهای پرخطر شبیه سیگار کشیدن، ورزش نکردن، تغذیۀ بد، خواب خیلی کم، تغییر دائمی شریک زندگی و شغل اغلب منجر به دوره‌های طولانی‌مدت بیماری‌های جسمانی هیجانی می‌شود. مطالعات طولانی‌مدت نشان می‌دهد که‌ در صورت وجود استرس روان‌اجتماعی در کودکی، احتمال ایجاد یک ناخوشی هیجانی یا روان‌تنی در یک فرد بالغ، 20-5 برابر افزایش می‌یابد. هرچه یک بچه بیشتر در برابر عوامل استرس همراه با تجربۀ دلبستگی منفی قرار گیرد، احتمال بیماری هیجانی یا جسمانی در بزرگسالی بیشتر می‌شود. یک عامل به تنهایی احتمال را افزایش نمی‌دهد.

اینکه یک فرد بیمار شود بستگی به تعامل بین عوامل استرس و عوامل محافظتی دارد. عوامل محافظتی می‌توانند تجربیات منفی در دوران کودکی را متعادل کنند و فرد را به سمت نیرومند کردن انعطاف‌پذیری هیجانی هدایت کنند. از آن‌جاکه اتصالات عصبی در مغز بدون واسطه به تربیت کردن و اجتماعی شدن در تجربیات سه سال اول زندگی ربط می‌یابد، نقص در نمو مغز می‌تواند باعث انحراف این مسیر شود.

سلامت‌زایی  Salutogenesis

کلمۀ «بیماری‌زایی» بر اساس این فرض است که سلامت ثروتی است که از دست رفته و می‌تواند دوباره به‌دست آید. لیکن سلامت سرمایه‌ای نیست که تحلیل رود (از نفس افتادن، مصرف کردن). در پژوهش توسعۀ سلامت (سلامت‌زایی)، آنتونوفسکی  Antonovsky  (1987)، موقعیت‌هایی که فرد قادر است از نظر جسمانی‌هیجانی سالم بماند را در شرایط سخت زندگی از قبیل مرگ یکی از عزیزان، تصادف یا بحران هیجانی برای دوباره بدست آوردن سلامت نشان داد. با آزمون افراد باقیمانده از هولوکاست، آنتونوفسکی به این نتیجه رسید که سلامت‌زایی به یک حس همبستگی وابسته است که با رخدادهای پراسترس زندگی می‌تواند درک، مدیریت و معنامند شود.

حس همبستگی شامل

• توانایی تجربۀ رخدادهای پراسترس به عنوان دریافتنی (قابلیت درک)
• مدیریت این رخدادها (قابل مدیریت)
• توانایی نسبت دادن حس و معنی به چنین استرس‌هایی (معنامندی)

آنتونوفسکی حس همبستگی را یک منبع اساسی و محافظ زندگی در نظر می‌گیرد، که در فرد در طی زندگی‌اش با مدارا و غلبه بر مشکلات رشد می‌یابد. فعال‌سازی منابع به مشخصات مثبت فرد، توانایی‌ها و انگیزش بیمار در سازمان‌دادن زندگی‌اش و روابط بین فردی‌اش پیوند می‌خورد. برای مثال اگر رخدادهای آسیب‌زای اولیه یا جاری در خاطرات بیمار گزارش شده است، دکتر می‌تواند به سرعت توجهش را روی منابعی که کمک به مدارای او با چنین رخدادهایی در گذشته یا کارهایی که او می‌تواند در آینده برای مدارا با آن انجام دهد، بیاورد. این سؤال مطرح می‌شود که نه‌تنها «چه چیزی تو را بیمار ساخته؟»، بلکه قبل از آن، «چه چیزی را الآن برای مدارا با این موقعیت سخت، کم داری تا بهتر شوی؟»

رفتارهای آموخته شده یا الگوهای تفکر

آموختن از یک الگو

زمانی‌که والدین از مشکلات یا مسئولیت‌پذیری‌هایش با دل‌درد یا سردرد میگرنی شانه خالی می‌کنند، ممکن است کودک نیز بر اثر این تجربیات، در مواجهه با تعارضات همین رویه را پیش بگیرد. این تجربه که یک خواهر یا برادر توجه بیشتری از والدین دریافت کند، برای مثال به‌دلیل آسم دوران کودکی یا بیماری قلبی مادرزادی، ممکن است به‌طور آشکاری رفتار بیماری را نیرومند سازد. هم‌چنین، یک تجربۀ مثبت با افرادی‌ که علی‌رغم بیماری‌های جسمانی و هیجانی جدی، بر زندگی‌شان تسلط یافته‌اند ممکن است برای به فرد به عنوان یک محرک، برای اینکه مراحل سخت زندگی را در زندگی حرفه‌ای و خصوصی‌اش تاب بیاورد و با آن‌ها مدارا کند، تلقی شود.

مثال: مهار هیجانات

خیلی از بیماران از جو خانواده آموخته‌اند که احساسات و تعارضاتشان را بیان نکنند. رنجش، خشم، ناامیدی و غمگینی بیان نشود یا حتی دیده نشود. عواطف «درونی» می‌شود، آنها فرایندهای روان‌زیست‌شناختی وابسته را فعال می‌کنند، که به موجب آن بیمار ظاهراً منفعل و کم‌حرف به‌نظر می‌رسد لیکن واکنش‌های روان‌زیست‌شناختی منجر به فعال‌سازی محور هیپوتالاموس ـ هیپوفیز ـ فوق کلیه با افزایش ترشح کورتیزون، مهار سیستم ایمنی و فعال‌سازی فرایندهای وابسته به سیستم عصبی مرکزی می‌شود. مهار تجربۀ هیجانی و اجتناب اولیۀ از تعارضات یک آسودگی عملکردی زودگذر دارد، ولی در طولانی‌مدت باعث بروز افسردگی و اضطراب، شکایات جسمانی بدن‌یافتۀ عضوی (ارگانی) و دردهای مزمن می‌شود.

تفکر

در شناخت، علاوه بر افکار هر روز، فرض‌ها و اعتقادات بنیادی به‌خصوص راجع به خود و دنیا مهم‌اند. هر فردی اعتقادات اساسی آشکاری دارد، به اصطلاح الگوها. این الگوها در تجربیات ارتباطی کودکی اولیه ریشه دارند و بعداً بیشتر به‌وسیلۀ تأثیرات فرهنگ و خانواده و هم‌چنین تجربیات فردی شکل می‌گیرند.

افکار و اعتقادات نه تنها نتیجۀ هیجان نیک‌بودی‌اند، بلکه خودشان ممکن است منجر به هیجانات مثبت یا منفی شوند. یک وابستگی بالایی وجود دارد. این در مطالعات نقش افسردگی پایدار نشان داده شده است. تمرکز نظریه شناخت بر این فرض است که عقاید بیمار برای رفتارش، هیجانات و همین‌طور واکنش‌های جسمانی‌اش مهم‌اند. کاردرمانی با بیمار شامل ارزیابی الگوهای شناختی – که منجر به گسستن رفتار، هیجانات پراسترس و واکنش‌های جسمانی بوده- و آسیب‌شناسی و جایگزین کردن آن‌ها با الگوهای مناسب‌تر می‌باشد.

مدارا

تعریف

مدارا فرایندی فعال و نه الزاماً هوشیارانه است که بیمار از آن طریق با ناخوشی‌اش روبرو می‌شود. مدارا شامل فعالیت‌های شناختی، هیجانی و رفتارهای شخص بیمار است که برای غلبه، تسکین یا تحمل خواست‌ها، فشارها و مسائل موجود یا محتمل به کار می‌رود. رفتارهایی که برای نگاه داشتن ما در برابر تهدیدها، از میان رفتن عزت نفس و از دست دادن کنترل در تنگناها صورت می‌گیرد.

نتیجۀ یک بیماری یا وضعیت بحرانی زندگی، کمتر به وسیلۀ طبیعت و شدت یک رخداد خاص مشخص می‌شود تا به وسیلۀ روشی که بیمار، بیماری را ارزیابی می‌کند و امکاناتی که او برای مدارا با بحران در دسترس دارد.

سه شکل اصلی مدارا باید تمیز داده شود:

• مدارای شناختی: تلاش برای یافتن یک توضیح برای بیماری، استفاده از کتاب‌ها، مجلات، اینترنت، کوچک کردن تهدیدها با بیان «این نمی‌تواند خیلی بد باشد، دیگران با چنین تهدیدهایی زنده مانده‌اند». اما همین‌طور اغراق‌آمیز کردن مشاهده خود، بالاترین سطح توجه به تمام علائم.
• مدارای عاطفی: خلق‌ها، عواطف و هیجانات از اضطراب طبیعی یا سوگ به سطوح جدی روان‌آسیبشناختی واکنش نشان می‌دهند مثل حمله‌های هراس، افسردگی، ترک با گرایش به خودکشی، رفتار خشن.
• مدارا در سطح رفتاری: در دست گرفتن امور، نگاه رو به آینده، روی کردن فعالانه به پزشکان و دیگران یا تسلیم، اجتناب و ترک.

عواملی که ممکن است بر مدارا مؤثر باشند:

• شدت بیماری جسمانی و ضعف ناشی از آن
• شخصیت بیمار. زندگی و رخدادهای استرس‌زا در زندگی‌اش به عنوان مسائلی قابل درک، مهم و قابل مدیریت در نظر گرفته شود.
• الگوهای اکتسابی مدارا با بحران اولیه مدارای موفق با افزایش بیماری‌های تهدیدکنندۀ زندگی، «درماندگی آموخته شده» کاهش توانایی مدارا با استرس.
• کنترل‌پذیری. رفتار فرد بر رخدادهای زندگی مؤثر است (کنترل درونی) یا رخدادهای زندگی تجربه شده به‌صورت اولیه بر بیرون تأثیرگذارند (کنترل بیرونی).
• حمایت اجتماعی. حمایت اجتماعی که بیمار می‌گیرد مهم است، برای مثال از منابع نزدیک فرد، در ارتباط با پزشک بیمار یا از مراقبت در بیمارستان.

در راهبردهای مدارا با بیماری، بین راهبردهای هوشیار و ناهوشیار تمایز وجود دارد:

• راهبرد هوشیار: برای مثال دنبال کردن اطلاعات، دنبال کردن حمایت اجتماعی، دنبال کردن معنا، تعصب مذهبی، صحبت کردن، قدم زدن، تفریح با سینما، تئاتر یا ورزش، ترک و استعفا دادن.
• راهبردهای ناهوشیار: سازوکار دفاعی نامیده می‌شوند و باید از آگاهی از مفاهیمی که با ارزش‌های پذیرفته شده و استانداردهای رفتاری ناهمسازند جلوگیری کنند. ایده‌ها و احساسات رد شده لیکن در شکلی از رویاها، وسواس‌ها، ناگهان ظاهر شدن احساس ترس و افسردگی و به بطور اولیه نه عقلانی، رفتار ظاهراً نامناسب آشکار می‌شود.

مهمترین سازوکارهای دفاعی عبارت است از:

انکار. در این «سازوکار نوپدید» حقیقت بیماری و نتیجه‌اش بطور جزئی یا کلی مسدود می‌شود. انکار مهم‌ترین سازوکار دفاعی در بیماری‌های تهدید کنندۀ زندگی است. که به‌خصوص در شروع یک بیماری و وقتی‌که تشخیص داده می‌شود نقش قاطع بازی می‌کند.

انکار تشخیص، برای مثال در یک زن با سرطان گردن رحم پیشرفته دیده می‌شود که در برخورد با پزشک‌ها و پرستاران طوری عمل می‌کند که انگار هیچ‌ چیزی راجع به بیماری‌اش نمی‌داند، اما در مورد زخم اثنی‌عشر همسرش نگران می‌شود. انکار آسیب‌پذیری زمانی دیده می‌شود که بیمار وقتی‌که به او گفته شده است که سرطان دارد بگوید «من نمی‌ترسم، من می‌توانم با آن کنار بیایم».

برای هر بیماری که بیماری‌اش را به‌طور جدی انکار می‌کند، دکتر در رفتارش باید این‌ را در نظر بگیرد که آیا این یک واکنش مناسب در نور هیجان و منابع اجتماعی در دسترس است یا اینکه آیا انکار ممکن است نتایج منفی داشته باشد. انکار یک بیماری سرطان با سطح پیشرفته ممکن است آخرین فرایندهای ضرورت مدارا را مختل کند و منجر به آسیب زدن به او شود. اگر پزشک از دادن اطلاعات و شفاف کردن بحث اجتناب کند و بنابراین برای باقی ماندن بیمار در انکار با او همکاری کند، زمان به سمتی در دورۀ بیماری می‌رود که واقعیت بیماری تا حدی پر فشار می‌شود که فرایند انکار مسدود شده، بیمار اطمینانش را در رفتار با پزشک از دست داده و از او روگردان می‌شود.

تجزیه. در تجزیه، بیمار، بدنش و خودش را به شکلی بیگانه تجربه می‌کند. او آسیب‌ناپذیری بدن‌اش را خیال‌پردازی می‌کند و از این طریق یک موقعیت بالقوه تهدید کننده و تحمل‌ناپذیر را برای خودش تحمل‌پذیر می‌کند.

واپس‌روی. بازگشت به سطوح نابالغ رشد روانی، برای مثال تمایل به مراقبت شدن، نپذیرفتن مسئولیت در خانه یا در بیمارستان و بنابراین خود را وابسته به دیگران کردن.

فرافکنی. نسبت دادن ایده‌ها یا احساسات (اینجا: ترس) خود به دنیای بیرون. «همسرم خیلی در مورد شرایط من نگران است. لطفاً به او کمک کنید، چون‌که تحمل ترس او برای من از هر چیز دیگری سخت‌تر است.»

عقلانی‌سازی. افکار هیجانی به یک شکل کاملاً رسمی، شناختی و بدون هیجان مورد بحث قرار داده می‌شود. «براساس دانش من، خطر اینکه دومین پستان بعد از ابتلا به سرطان سینه درگیر شود 15% است. من پیشنهاد می‌کنم که شما هر دو پستان را فوراً بردارید تا من بتوانم یک بار برای همیشه درمان شوم.»

دلیل‌تراشی و جا‌به‌جاشدگی. توجیه رفتار با انگیزه‌های غلط جانبی. جداسازی واکنش‌های هیجانی از محتوای اصلی‌شان و وصل کردن به دیگر اشیاء یا موقعیت‌های با اهمیت کمتر. «ناخوشی مثل قبل منو نمی ترسونه ولی می‌ترسم که دارو مصرف کنم. اگر من گاهی اوقات ترسیده‌ام به‌دلیل قدرت داروهاست.»

واژگونی. تکانش‌های ناشی از ترس با توسعۀ احساس‌های مخالف، تضعیف می‌شوند. «من هرگز آن‌طوری احساس نمی‌کنم از وقتی بیمار شده‌ام زندگی من قوی‌تر و غنی‌تر شده است.»

در ادامه، تأثیرات مطلوب روی هیجان نیک‌بودی و کیفیت زندگی را ارائه می‌کنیم:

• فعال، مدارای مشکل ـ مبنا
• دریافت حمایت از محیط اجتماعی
• اعتماد به درمان پزشکی

عوامل زیر زیان‌آور یافت شده‌اند:

• تسلیم شدن
• درماندگی و ناامیدی
• انزوای اجتماعی
• استرس هیجانی شدید، مثل افسردگی

در بعضی مطالعات، بیماران با تدابیر افسردگی شبیه انزوای اجتماعی، فقدان روحیۀ جنگجویی و اعتقاد به سرنوشت، بیشتر مستعد به بیماری‌های عودکننده و با مرگ‌ومیر بالا بودند.

[1] Asia-Link project VN009, Postgraduate Psychosocial training for medical doctors, Curriculum Toolsbook, version 1.08, China, Vietnam, Laos, Germany, Austria.

[2] این اصطلاح درمورد رفتارهایی بکار برده می شود که خودبه‌خودی ظاهر نشده بلکه با ارائۀ محرک مناسب بیرون کشیده می‌شود. بنابراین اصطلاح رفتار پاسخ‌گر یا رفلکسی بوده و رفتاری تلقی می‌شود که بطور مشخص با شرطی‌سازی کلاسیک پدید می‌آید.

منابع

Antonovsky, A., (1987). Unraveling the Mystery of Health – How People Manage Stress and Stay Well, San Francisco: Jossey-Bass Publishers.

Bowlby, J. (1975). Attachment theory, separation anxiety and mourning. In David A. Hamburg and Keith H. Brodie (eds.), American Handbook of Psychiatry (2nd edn.), vol. 6, New Psychiatric Frontiers, Ch. 14, pp. 292-309.

Adler, R. H., Hemmeler, W., (1992). Anamnese und Körperuntersuchung: der biologische, psychische und soziale Zugang zum Menschen, Urban & Fischer Verlag.