علم، پزشکی و  روان ـ تن: نیم‌نگاهی به نظام هماهنگ خدمات سلامت

مگی تارپ

ترجمۀ علیرضا محمّدی[i]

فصلنامۀ تن، روان و فرهنگ؛ دفتر نخست، تابستان 91

علم، آنچنان كه ما از قرن هفدهم شناخته‌ایم محدود به مطالعۀ بی‌طرفانه و قابل تكرار واقعیت عینی بوده است. و با پیروی از تمایز مشخص دكارت بین خواص ذهن و ماده و شیفتگی نیوتون به ماده به مثابۀ موضوع مناسب پژوهش علمی، اعتقاد كلی خود را بر ممانعت از مداخلۀ پدیده‌های انتزاعی قرار داده است.

فلاسفه در طول هزاره‌ها، مسألۀ «ذهن و بدن» یا «ذهنِ تن‌یافته» Embodied Mindرا مورد بحث قرار داده‌اند. اگرچه بررسی ماهیت و اهمیت جسمانیت به زمان‌های بسیار دورتر برمی‌گردد، طرح كلی آن در قرن هفدهم آغاز شد. این امر نشان می‌دهد كه چگونه اندیشه‌های فیلسوف سرشناس رنه دكارت زمینۀ ظهور دوران مدرنیسم و خیزش اجتناب ناپذیر علم و رویكرد زیست‌پزشكی Embodied Mind به سلامت و بیماری را فراهم كرد. این نوشتار با در نظر گرفتن تحولات اخیر در زمینۀ روانشناسی بویژه روانشناسی سلامت، رویكرد زیست ـ روان‌ ـ اجتماعی و روان درمانی شناختی ـ رفتاری پیش می‌رود و شامل رویكردهای معاصر در علوم اعصاب و برخی نظرات عمومی در ارتباط با تأثیرات روبه‌رشد نگاه كل‌گرایانه بر گسترۀ وسیعی از رشته‌هاست.

علم و دوگانه‌انگاری

برخی دیدگاه‌های علمی که در قرن هفدهم اهمیت یافت، رویكردهای مرتبط با سلامت و بیماری را در جامعۀ امروز غرب شكل داده است و هنوز هم تا اندازه‌ای هدایت می‌کند. دكارت مسئول این اظهار عقیده است كه «ذهن و بدن جوهره‌های مجزایی دارند، از مواد متفاوتی ساخته شده‌اند و تحت قوانین متفاوتی قرار دارند» او از روش های پژوهش متفاوتی برای دو گروه پدیداری كه متمایز كرده بود، حمایت می‌كرد.

بدن به عنوان یك شیء مادی می‌توانست از طریق پژوهش‌های علمی بررسی شود اما ذهن از نظمی «برتر» برخوردار بود و فقط می‌توانست بوسیلۀ درون‌نگری مورد كاوش قرار گیرد.

دكارت مسیحی مؤمنی بود و فلسفۀ ثنویت (فرض دوگانه یا دو جنبه‌ای بودن طبیعت انسان) تا حد زیادی تحت تأثیر الهیات مسیحی بود كه البته بعدها توسط نظریۀ تكامل داروینی به چالش كشیده شد. این فلسفه با دوپاره كردن ذهن و بدن، اساساً انسان را متفاوت از دیگر اعضای عالم حیوانات می‌دانست، انسان روح داشت ولی میمون نداشت.

پیش از عصر مدرنیته، پزشكان و نیز برخی فلاسفۀ یهود و یونان باستان معتقد بودند كه وضعیت ذهن به گونه‌ای بنیادی با سلامت جسمانی گره خورده است. در این معنا نگاه آنان اساساً «كل‌گرایانHolestic» بوده است. از سوی دیگر دوگانه‌انگاری، بسیاری از ویژگی‌هایی را كه مشخصۀ روش‌های علمی شدند، از جمله اعتقاد به امكان عینیت مطلقAbsolute Objectivity، تأكید بر روابط خطی علت و معلولی و پذیرش كاهش‌گرایی Reductionism، در خود جای داد. دكارت نگاه كاهش‌گرایانۀ خود را با صراحت بیان كرد:

«برای بررسی هر مسأله‌، باید آن را در حد امکان و تا آنجا که برای حل بهتر مسأله لازم باشد، به بخش‌های بسیار تقسیم كنم.»

به دلیل ارتباط روشن ذهن و بدن، فلاسفه با مسألۀ چگونگی تاثیر متقابل این دو ماهیت مجزا ــ فرض شده ــ روبرو شدند. این اندیشه (ذهن) كه «من دوست دارم قهوه‌ام را بخورم» بطور انكارناپذیری با رفتار (بدن) «حركت دست و برداشتن فنجان قهوه» مرتبط است. در سنت
دوگانه‌انگاری فلاسفه، با تصدیق این مسأله، تلاش‌هایی برای تنظیم الگویی در هم تنیده از ذهن و بدن انجام گرفت. یكی از این الگوها توازی یا هم‌روانگاری ذهن ـ بدن Mind – Body Parallelism است كه فروید(1891) نیز هرچند با بی‌میلی تا حدی آنرا پذیرفت.

قابل ذكر است هرچند كه تقسیم بندی اولیۀ انسان به بخش‌های جدا از هم اساساً خدشه‌پذیر به نظر می‌آید، تلا‌ش‌هایی که تاکنون ،به منظور پركردن این شكاف و یافتن راه‌حلی كه مورد پذیرش همگان قرار گیرد، صورت گرفته، موفقیت‌آمیز نبوده است. با وجود این مسایل غیر قابل حل، روش علمی مبتنی بر دیدگاه دوگانه‌انگاری، به سرعت الگوی برجسته‌ای در هدایت پژوهش‌های پزشكی شد. این الگو به امكان عینیت مطلق و قدرت روش علمی در دستیابی به «حقیقت» اعتقاد داشت و تنها نتایجی كه از طریق به كار بردن روش علمی به دست می‌آمدند و خود را به تحلیل كمّی می‌سپردند ، معتبر شمرده می‌شدند.

تحولات پسا‌مدرن، تغییر چشمگیری در فهم ما از آنچه «دانش ذهنScience of the Mind» می‌توان نامید، ایجاد كرده است. در عین حال خود علم نیز تغییر كرده است و برخی اصول بنیادین خود را مورد باز اندیشی عمده قرار داده است. در علم معاصر، محدودیت‌های قدرت تبیین الگوی علیت كه مدت زیادی معتبر بود، پذیرفته شده است. در اینجا ما به الگو‌های جدیدی برای فهم رویدادها نظر می‌افكنیم، الگو‌هایی كه در ارتباط با كنترل و پیش‌بینی ادعای چندانی ندارند و عقیدۀ عینیت مطلق را رها كرده‌اند. دانشمندان امروزه می‌دانند كه مشاهده‌گر همواره تأثیری بر موضوع مورد مشاهده دارد و موضوعات انتخاب شده برای تحقیق، بازتاب بسیاری از عوامل ذهنی هستند و ملاحظات سیاسی و مادی تعیین می‌كند که چه تحقیقاتی بودجه بگیرند، و البته به این امر هم باید نظر داشت که مجموعۀ واحدی از نتایج، تفسیرهای مختلفی را در بر خواهد داشت.

در عصر طلایی مدرن‌گرایی اعتقاد عمومی بر این بود كه علم با به‌كارگیری دقیق روش علمی، تبیینی برای تمام پدیده‌ها فراهم خواهد كرد. از آنجا كه محدودیت‌های علم آشكار شد و روشن شد كه وعدۀ پیشرفت مداوم واقع‌گرایانه نیست، تردید عموم دربارۀ علم و ارزش برخی از دستاوردهای آن رو به فزونی گذاشت. افول «خداوند علم»، ضربۀ سنگینی بر برتری مدرن‌گرایی زد. افزون بر این، پسامدرن  انتقادات شكننده‌ای به ادعاهای علمی، بویژه قائل بودن به وجود «واقعیت‌های سختHard Facts» و امكان استقرار قوانین عمومی و كلی كه در تمام موقعیت‌ها كارایی داشته باشند ، وارد كرد.

الگوی زیست‌پزشكی سلامت

الگوی زیست‌پزشكی با به دوش کشیدن ویژگی‌های دوگانه‌انگاری، بدن را به مثابۀ جوهری مجزا و بی‌سكنه، عاری از معنا و خارج از تأثیر عوامل روانشناختی می داند. فرانس الكساندر؛ روانپزشك و روانكاو، این شرایط را این گونه بیان كرده است:

«فرض فلسفی بنیادین پزشكی مدرن این است كه بدن و كاركردهای آن  در مفهوم شیمی ‌فیزیكی Physical Chemistryقابل درک است و بر این اساس موجودات زنده ماشین‌های فیزیک-شیمیایی هستند وکمال مطلوب  پزشك آن است که  مهندس بدن شود (الكساندر 1950: 18).

الگوی زیست‌پزشكی با این دیدگاه مشخص می‌شود كه، افكار، احساسات و تصورات متعلق به ذهن‌اند و قادر به تأثیرگذاری بر بدن نیستند. باور عمومی بر این است كه جنبه‌های جسمانی را می‌توان بدون مراجعه به شخص به مثابۀ یك كل ــ یعنی یک سوژۀ اندیشه و احساس که توسط و در درون یک متن اجتماعی و فرهنگی خاص شكل می‌گیرد ــ درک کرد. به علاوه برای كنترل هرچه بهتر متغیرهای عمل کننده، همواره تمایل به تمركز بر زیرمجموعه‌های هرچه کوچکتر بیماری‌ها وجود داشته است. این كاهش‌گرایی، مشخصۀ همۀ رویكردهای علمی چه درون حوزۀ پزشکی و چه بیرون از آن بوده است. كاهش‌گرایی مشخصۀ رفتارگراییBehaviouris نیز هست. چارچوبی نظری كه چندین دهه‌ بر روانشناسی مسلط بود. امروزه كاهش‌گرایی در حال از دست دادن جایگاه مطلوب خویش حتی در علوم «سخت» همچون فیزیك است چرا که علم توجه خود را معطوف داشته است به:

«خواص و الگوهای جدیدی كه در هنگام تركیب اجزا برای تشکیل كل، ظاهر می شوند.» (مارشال و زهار 1997).

ما نمی‌توانیم پیشرفت عظیمی را که به واسطۀ الگوی زیست‌پزشكی در امر سلامت حاصل شده، انكار كنیم. اگر بسیاری از بیماری‌های عمدۀ باقیمانده، عناصر آشكار روان تنی دارند به دلیل موفقیت چشمگیر پزشكی غرب در از میان برداشتن بیماری‌ها‌یی است كه كمتر تحت تأثیر عوامل روانشناختی بوده‌اند. و اگرچه شواهدی از كمرنگ شدن الگوی زیست‌پزشكی وجود دارد، پیشرفت‌ها در این الگو همچنان در حال تداوم است.

در واقع پزشكی غرب، به واسطۀ الگوی زیست‌پزشكی، در مورد بیماری‌هایی كه در آنها عوامل روانشناختی کمترین نقش را دارند، بیشترین دستاورد را داشته است. در حالی‌که درگیری عوامل روانشناختی، مستلزم در نظر گرفتن تمامیت شخص است نه فقط اندام آسیب دیده یا باكتری و یا ویروس. در صورت در نظر گرفتن تمامیت فرد است كه پزشكی غرب جدی‌ترین محدودیت‌های خود را آشكار می‌كند. بسیاری از پزشكان بویژه آنهایی كه در حوزه‌های كمتر تخصصی پزشكی كار می‌كنند، رویكرد زیست‌پزشكی را مخالف تجربۀ بالینی روزمره‌شان می‌یابند. بیماران لاعلاج به‌طور اسرار آمیزی زنده می‌مانند تا یك بار دیگر كریسمس را با خانواده‌شان بگذرانند. پزشك خوش رفتار، نسبت به پزشك فاقد مهارت‌های اجتماعی، نتایج بهتری می‌گیرد. خواست نیرومند برای زندگی به طرز چشمگیری زندگی بیمار را طولانی‌تر می‌كند. با این حال شواهد نشان می‌دهد كه این تأثیرات به طور كامل در درک دانش پزشکی و آموزش آن گنجانده نشده‌اند. پنجاه سال پیش فرانس الكساندر در بارۀاین گسستگی چنین گفته است:

«درون جامعۀ پزشكی، پزشك فقط می‌تواند نگرش «علمی» را بپذیرد؛ نگرشی كه اساساً تنگ‌نظرانه و ضد روانشناختی است. چرا که او به درستی نمی‌داند این عامل روانی چگونه كار می‌كند، و این با آنچه او در طول آموزش پزشكی‌اش آموخته در تضاد است وچون از قرار معلوم به رسمیت شناختن عامل روانی تداوم نظریه فیزیک ـ شیمیایی را مخدوش می‌کند. چنین پزشكی تلاش می‌كند تا در حد امكان عامل روانی را نادیده بگیرد، با این وجود به عنوان یك پزشك نمی‌تواند آن رابه تمامی نادیده انگارد و در مواجهه با بیمارانش و وجدان درمانی‌اش او را مجبور می‌كند که در بدو امر به این عامل منفور، که اهمیت آن را به طور غریزی حس می‌‌كند، توجه نشان دهد»(الكساندر 1950)

نگرش‌ها در حال تغییر است و منابع این تغییرات هم در درون و هم در بیرون حرفۀ پزشكی است. امروزه یافتن پزشكی كه مخالف الگوی زیست‌پزشكی باشد غیرعادی نیست. براساس گزارش خودشان امروزه اقلیتی از پزشكان و اكثریتی از پرستاران، برخی از انواع درمان‌های مكمل را در کنار درمان متعارف پزشكی ارائه می‌‌دهند. بسیاری از جراحان خدمات مشاوره در محل را به كار می‌گیرند اما این شاید تنها آغاز كار باشد.

الگوی زیست ـ روان ـ  اجتماعی Biopsychosocial Model

هر روزه حقایق جدیدی آشكار می شود كه تصویر ما را از ارتباط میان جنبه‌های روانی، جسمانی و اجتماعی سلامت روشن‌تر می‌سازد. همچنان‌كه وارد قرن بیست و یكم می‌شویم، بسیاری از ما می‌دانیم كه افزایش رویدادهای عاطفی سخت به‌ویژه اگر نزدیك به هم باشند با افزایش آسیب‌پذیری در مقابل انواع بیماری‌ها همراه است.

 بسیاری از حوزه‌های مطالعاتی در سیل مخالفت با دوگانه‌انگاری همداستان‌اند. از جمله جامعه‌شناسی، فلسفه، پزشكی مكمل، پرستاری، علوم اعصاب و البته علم جدید روان ـ عصب ـ ایمنی‌شناسی Psychoneuroimmunologyکه یكی از تحولات بسیار مهم رشته روانشناسی سلامت و الگوی زیست ـ روان ـ اجتماعی مرتبط با آن است.

توماس كوهن، فیلسوف علم (1962)، از اصطلاح «کلانْ‌الگوConceptual» برای توضیح چارچوب كلی فرضیات بنیادی كه دانشمندان براساس آن داده‌هایشان را تحلیل و تفسیر می‌كنند، استفاده كرد (اگرچه بعدها عبارت «چارچوب مفهومیConceptual Framework» را  ترجیح داد). تغییر کلان‌الگو یعنی حركت به سوی روشی اساساً متفاوت در نگرش به جهان. بعد از دورۀ معینی از ثبات كه در طول آن فرضیات پایدار معینی بدون زیر سؤال رفتن باقی ماندند، یك تغییر جهتِ نسبتاً سریع در تفكر رخ می‌دهد. انتخاب پرسش‌ها و روش‌های پژوهشی نو، بازتاب این تغییر جهت وسیع است. قوانین علیت نیز كه تعیین می‌كند چه چیزی به عنوان «علت» پذیرفته شود نیز دستخوش تغییری بنیادین شده است. تغییر جهت از دوگانه‌انگاری به سوی كل‌نگری در روانشناسی سلامت به عنوان یكی از تغییرهای بنیادین کلانْ‌الگویی در زمان ماست.

الگوی زیست ـ روانی ـ اجتماعی به خودی خود بخشی از این تغییر کلانْ‌الگویی است. این الگو چالش آشكاری با کلان‌الگوی زیست‌پزشكی و تقسیم انسان به «ذهن»، «ماده» دارد. این الگو فضای ارزشمندی را برای پژوهش‌های تجربی و یافته‌هایی كه تاكنون شناخت شهودی ما را از اینكه شرایط اجتماعی و حالات روانشناختی به‌طور تفكیك‌ناپذیری با سلامت جسمی در هم تنیده است، فراهم می‌كند. همچنین رشد این الگو به معنای استقلال آشكار از رفتارگرایی است كه چندین دهه بر روانشناسی مسلط بود. رفتارگرایی تمام شواهدی را كه بر پایۀ تجارب عینی و مشهود نبود با عنوان «غیرعلمی» رد می‌كرد و آنچه مردم دربارۀ تجارب شخصی‌شان می‌گویند به مثابۀ «اطلاعات» غیرقابل قبول محسوب می‌شد؛ در حالی كه در الگوی زیست ـ روان ـ اجتماعی توصیف شخص از تجربۀ خود، پذیرفته و ارزشمند تلقی می‌گردد. به عنوان نمونه‌ای از پژوهش‌های انجام شده در این الگو، مطالعه‌ای از شریدن و رادماچر (1992) را می‌آوریم.

 به گروهی از پسران گفته شد كه پوست آنها با برگی كه موجب حساسیت پوستی می‌شود لمس خواهد شد؛ پوست آنها با برگ درختی بی‌خطر لمس شد، با این حال بسیاری از آنها با التهاب پوستی واكنش نشان دادند كه در برخی موارد كاملاً شدید بود. در مرحلۀ دوم مطالعه به آنها گفته شد كه پوستشان با برگ درخت بی‌خطری لمس خواهد شد. اما درواقع آنها با برگی كه عموماً واكنش حساسیتی خفیفی ایجاد می‌كند لمس شدند. هیچ كدام از پسرها التهاب پوستی نشان ندادند.

شكست رفتارگرایی در پاکسازی روانشناسی از عناصر ذهنی ـ انتزاعی، امكان همكاری نزدیك درمان شناختی ـ رفتاری و روانكاوی را موجب شد. مطالعاتی مانند آنچه در بالا اشاره شد دلایل محكمی از درهم تنیدگی غیرقابل تفكیك جنبه‌های ذهنی و بدنی سوژۀ انسانی ارائه می‌دهند. رویكرد روانكاوی درکی مكمل از فرایندهای درون روانی را در ترجمۀ فردی یك تلقین از جایگاه اقتدار، به تغییرات جسمانی فراهم می کند.

روان‌درمانی شناختی ـ رفتاری

ما با شكوفایی درمان‌های مكمل روبه‌روییم كه بسیاری از آنها در فلسفۀ شرق ریشه دارند و شاهد رشد محبوبیت شیوه‌هایی چون طب سوزنی، یوگا، تای‌چی و ماساژ هستیم. اما تاكنون گرایش عمده این‌گونه بوده است كه فاصله‌ای بین «خدمات سلامت» برای بیماران جسمی و «خدمات سلامت روان» برای اختلالات روانشناختی وجود داشته است. با تغییر جهت به سوی رویكرد كل‌گرایانه‌تر در درون رشتۀ روانشناسی، انتقادهایی از این دوگانه‌انگاری از سوی درمانگران
شناختی ـ رفتاری نیز شنیده می‌شود. برخی از كارهای روانشناس آمریكایی دونال باكال كه افزایش تن‌آگاهیBody Awareness را در مركز توجه خود قرار داده است، از آنجا كه با نظریات وینی كات (1966) و دیگران بسیار هماهنگ است، امكان ارزشمندی برای گفتگو با جامعۀ روانكاوی ایجاد كرده است. باكال در این‌باره چنین می‌گوید:

«مداخلات پزشكی باید برپایۀ به رسمیت شناختنِ ارتباط نزدیكِ سلامت با نگرش‌ها، افكار، احساسات و رفتارها باشد.

شواهد علمی از این دست را نمی توان نادیده گرفت چه، عواملی مانند این‌که ما كه هستیم، كجا زندگی می‌كنیم، چگونه فكر و احساس می‌كنیم، چگونه با شرایط طبیعی خود سازگار می‌شویم و… می‌تواند به شدت بر بیمار شدن ما، و اینكه به چه بیماری‌ای مبتلا شویم و چگونگی مدیریت شرایط بیماری توسط ما، تأثیر بگذارد. تدبیر كل‌نگرانۀ بیماری مستلزم آن است كه بیمار برای بیماری فكر و احساس به یك «تعمیرگاه» و برای بیماری‌های جسمانی به یك «تعمیرگاه» دیگر فرستاده نشود. ذهن و بدن به همراه هم شكوفا می‌شوند و به همراه هم ویران می‌گردند.

مراقبت از بیمار باید به سوی درمان تمامیت شخص تغییر جهت دهد ــ در نتیجه فرد سالم‌تر، اجتماع سالم‌تر و ملت سالم‌تر خواهد بود و هرچه جز این، غیرمسئولانه است.» (باكال 1999)

آنچنان‌كه كارهای باكال نشان می‌دهد با وجود فرضیات و برداشت‌های زیربنایی متفاوت در دو رویكرد شناختی ـ رفتاری و روانكاوانه، نقاط مشترکی میان آن دو وجود دارد. رویكرد
شناختی ـ رفتاری بر یك یا دو موضوع متمركز می‌شود، درمانگر اغلب فعال است و به جلسۀ درمان ساختار می‌دهد. شالودۀ كار، نظریۀ یادگیری ا‌ست و هدف برای مراجع به چالش کشیدن عقاید و فرضیات كهنه و یاد گرفتن روش‌های سازنده‌تر نگاه و تفكر است. مداخلات روانكاوی فشرده و كوتاه مدت نیز با تمركز ویژه و شناسایی اهداف، به سبك شناختی ـ رفتاری بسیار نزدیك‌تر شده است.

گفته می‌شود كه درمان شناختی ـ رفتاری بر رفتار تمركز دارد در حالی‌كه روان‌درمانی تحلیلی بر برداشت تمركز می‌كند. اما به این دلیل كه رفتار و برداشت ارتباط نزدیکی با هم دارند، احتمالاً دستاوردها بیش از حد تصور مشابه خواهد بود. وقتی به نظر می‌رسد درمان كارایی داشته است، پرسشی كه مطرح می‌شود این است كه كدام‌یک از عناصر پیش رو بیشترین تأثیر را بر تغییری که روی داده، داشته‌ است. درمانگران شناختی ـ رفتاری معتقدند فنون ویژه‌ای كه آنان به كار می‌برند از جمله رویكرد ساختار یافته برای عقاید و افكار، مسئول تأثیرات درمانی‌اند. درمانگران روان‌تحلیلی تأكید بیشتری بر رابطۀ بین مراجع و درمانگر به مثابۀ عامل اصلی تغییر، دارند.

افراد بنا به دلایل متفاوتی برای مشاوره و روان‌درمانی مراجعه می‌كنند. برخی در پیِ فهم رفتارشان و برخی دیگر در تلاش برای تغییر رفتارشان‌ هستند. تفاوت در این دو انگیزه، روانكاوان را از درمانگران رفتاری جدا می‌كند. با این‌حال می‌توان گفت كه هر دو رویكرد در صورت موفقیت، بیشترین نتایج را هم در تغییر در «برداشت از خود» و هم در تغییر در «رفتار» به دست می دهد. چراکه برداشت و رفتار به‌هم وابسته‌اند.

افراد در طی روان‌درمانی به جای احساس آشفتگی می‌توانند وارد مسیری شوند كه به تدریج توضیحی برای امیال، آرزوها، ترس‌ها و بینش‌های تازه كشف شدۀ خود بدست آورند. برای مثال زنی در خلال روان‌درمانی تحلیلی به تدریج انگیزه‌اش را برای بازگشت مكرر به سوی مردی كه او را مورد سوءاستفاده قرار می‌دهد، آشكار می‌كند. حال او امكان پرداختن به نیازهایش در مسیرهای دیگر را دارد و در شرایط نیرومندتری برای پایان دادن به این سوءاستفاده و ترك آن رابطه قرار دارد.

به‌طور مشابه، تغییر رفتار «فهم خودSelf Understanding» شخص و ادراك وی از جهان را تغییر می‌دهد. برای مثال شخصی به دلیل ترس از حملات هراسPanic Attack، ناتوان از ترك منزل است. در طول روان‌درمانی شناختی ـ رفتاری توانایی رفتن به خرید یا بردن بچه‌ها به مدرسه را به دست می‌آورد. در این زمان خودانگارۀ وی تغییر كرده است. ممكن است او جایی گفته باشد «من فرد كارآمدی نیستم، زندگی من محدود شده است» ولی اكنون می‌تواند بگوید «من می‌توانم جایگاه خود را در جهان پیدا كنم و زندگی كامل‌تری داشته باشم» اگر احساسات و خودانگاره هر دو بر رفتار تأثیر بگذارند و از آن تأثیر بپذیرند پس دوپارگی بین رویكردهای روانكاوانه و شناختی ـ رفتاری به‌طور قابل ملاحظه‌ای كمتر از آن خواهد بود كه به نظر می‌آید.

علت و معلول

با وجود اینكه رویكردهای روانشناختی در برخی جنبه‌ها تغییرات بنیادین داشته است، در مقایسه با دیگر رویكردهای كل‌نگر، نسبت به تفکر به معنای «علت و معلولی» آن متعهدتر باقی مانده است. یك جنبه از تغییر کلان‌الگویی در حوزۀ سلامت، كه در حال گسترش نیز هست به چالش کشیدن  ایدۀ زیست‌پزشكی راجع به بدن بی‌شعور و مادی است، و جنبۀ دوم شامل فاصله گرفتن از تفکر  در مفهوم «سیستم‌ها» و حرکت به سوی تفكر در مفهوم «داستان‌ها» است. (فریدمن و كامبس 1996)

در تقابل با این گرایش‌ها، پژوهش‌های روانشناختی بر جستجو برای یک «علت ریشه‌ای» تمرکز یافته است. در ارتباط با سلامت اغلب بحث متمركز بر این بوده است كه آیا تغییرات جسمانی مقدم است یا تغییرات روانشناختی؟ باور سنتی علمی به امکان دریافتن حقایق سخت و علل بنیادین هنوز پابرجا است. درواقع، الگوی زیست ـ روان ـ اجتماعی  فضا را برای مفهوم ساختار اجتماعی تجربه و نیز ساختار روایتِ شخصی از تجربه‌اش، كه از مشخصه‌های رویكرد پسامدرن است، فراهم می کند اما این نگرش هنوز فرصت بروز کامل را نیافته است.

اگرچه جستجوی علت اصلی، گاهی معنا‌دار است اما موقعیت‌هایی وجود دارد كه به نظر می‌رسد این كار غیر ضروری و در عین حال بی‌حاصل است. برای مثال پژوهشگری می‌پرسد آ‌یا ترشح آندروفین به هنگام ورزش علت احساس نشاط است یا تجربۀ روانشناختی ورزش موجب احساس نشاط و در پی آن ترشح آندروفین می شود.

این نمونه‌ای است حاکی از اینكه جنبه‌‌های زیست‌شناختی و روانشناختی می‌توانند به سادگی دو روی یك سكه در نظر گرفته شوند. درواقع رویداد واحدی وجود دارد و اینها توصیفاتی از آن هستند. همین‌طور شخصی كه اصابت مشت من بر روی میزش عصبانیت او را تحریك كرده است، خود را در حال حمله به یك دشمن تصور می‌كند و هجوم خون را در صورتش و تنش را در عضلاتش حس می‌كند. تمام این رویدادها یك كل واحدند و فكر كردن به یك جنبه از آن بی‌معناست.

اغلب دانشمندان فرض می‌كنند كه واقعیت‌های جسمانی و شیمیایی مقدم هستند و این فرض تعداد انبوهی از پژوهش‌ها را دربارۀ ریشه‌های وراثتی و شیمیایی مفروض و در عین حال مبهم بیماری‌هایی همچون اسكیزوفرنی، موجب شده است. آیا این پژوهش‌ها به زحمتش می‌ارزد؟ فرانس الكساندر عنوان كرده است که حتی هنگامی كه نسخۀ زیست‌شناختی یك پدیدۀ ویژۀ روانشناختی بهتر شناخته شده باشد، برکنار دانستن جنبۀ روانشناختی ممكن نیست:

« به سختی قابل تصور است كه حرکت‌های متفاوت دو بازیگر شطرنج را بتوان در مفهوم
زیست‌شیمیایی یا فیزیولوژی عصب‌شناختی روشن‌تر از مفهوم روان‌شناختی فهمید ».

تحولات علوم‌عصبی

اگرچه در سطح سلولی نسبت به سطح تجربۀ انتزاعی نوع متفاوتی از دلایل در تبیین رویدادها مطرح است، پژوهش‌های علوم‌عصبیNeurosciences یافته‌های جالب و مرتبطی را پدید آورده است. برای مثال پژوهش تازه‌ای كه تأثیر روان‌درمانی در درمان افسردگی را بررسی كرده است، گزارشی به رویال كالج روانپزشكی لندن عرضه كرده و شواهدی از اسكن مغزی را ارائه داده است مبنی بر اینکه؛ شش جلسه روان‌درمانی، سبب افزایش معنا‌دار جریان خون در مناطق خاصی از مغز شده است. این تغییر قابل توجه، توأم با تجربۀ ذهنی كاهش علایم افسردگی بوده است. («چرا حرف زدن با یك درمانگر خوب است» تایمز 1 جولای 1999).

كتاب «اشتباه دكارت» (1994) كه توسط عصب‌شناس نامدار آنتونیو دامازیو نوشته شده است، رویگردانی از رویكرد دوگانه‌انگاری در علوم اعصاب را تصدیق می‌كند. كار اخیر دامازیو تبادلی پربار را میان روانكاوی و تشریح کالبدشناختی هوشیاری پدیدار کرده ونگرشی یكپارچه به موضوع انسان را به روشنی ارائه می‌كند.

بحث دامازیو این است كه درك ما از فردیت، (یكتایی خود) از این حقیقت ریشه می‌گیرد كه ما موجوداتی تن‌یافته هستیم. هركدام از ما فقط یك بدن را اشغال كرده‌ایم كه آنرا با هیچ انسان دیگری شریك نیستیم.

اُلدز و كوپر  از روانكاوانی هستند كه از ارزش گفتگو بین روانكاوی و علوم اعصاب آگاهند:

«زمانی ما درگیر كاهش‌گرایی برخی اشكال زیست شناسی بودیم، امروزه خط مقدم زیست شناسی بر نظریۀ سیستم‌های سلسله‌مراتبیHierarchcial Systems استوار است كه ویژگی‌های نوپدید [ii] را به رسمیت می‌شناسد و درگیر تلاش برای فروکاستن درك شاعرانه به کارکردهای عصبی نیست.» (اُولدز و كوپه 1997)

این نویسندگان در مقالۀ «گفتگو با دیگر علوم؛ فرصت هایی برای دستاوردهای متقابل (1997)» ، به كار تعدادی از پژوهشگران دیگر می‌پردازند كه شامل كار ادلمن (1992) نیز می شود. او شواهدی ارائه می‌دهد مبنی بر اینكه مغز به عنوان یك كل یكپارچه و پویا عمل می‌كند. اخیراً
عصب ـ تنکردشناسان ثابت كرده‌اند كه حتی یك ادراك ساده مانند دیدن یك گربه، مسیر ساقه مغز، سیستم کناری و قشر پیش ـ قدامی مغز را درگیر می‌‌كند. تصویر كلی كه بوجود می‌آید این است كه رشته مسیرهای عصبی به شدت وابسته به تجارب جسمانی و هیجانی فرد با محیط است. چنین الگویی  از مغز و تأثیر تجربه‌های جسمانی و هیجانی بر تحول آن، در تضاد آشكار با الگوی دوگانه انگاری ذهن ـ بدن قرار می‌گیرد (نگاه كنید به دامازیو 1994).

احتمالا تا اینجا روشن شده است كه تغییرات معاصر در حوزۀ تفكر به هیچ وجه محدود به محافل دانشگاهی نیست و از بسیاری از جنبه‌های زندگی روزمره تأثیر می پذیرد و بر آن تأثیر می گذارد.  این تغییرات به ویژه در علاقه‌مندی به شیوه های مكمل مراقبت و تمرین‌های سلامت‌افزایی مانند یوگا و تای چی مشهود است. درواقع سهم عمدۀ محبوبیت کنونی کلانْ‌الگوی كل‌گرایانه ،نه به دانشگاهیان یا حتی روانكاوان ،که به درمانگران درمان‌های مكمل تعلق دارد ــ ماساژ درمانگران، هومیوپات‌ها و بسیاری دیگرــ كه اكنون حضوری پررنگ در صحنه مراقبت و سلامت دارند.

وقتی از كل‌گرایی سخن می‌گوییم باید به جنبۀ مهمی از این کلان‌الگو توجه داشته باشیم كه ما را به مثابۀ بخشی از یك كل بزرگتر و به عنوان موجودی تن‌یافته می شناسد. این نگاه با رویكرد روانكاوانه‌ای كه رابطه را در مركزیت توجه قرار می‌دهد و مشخصاً توسط ملانی كلای بیان شده ،مرتبط است. تأكید بر رابطه، طیف وسیعی از رویكردهای روانكاوانه را شامل می‌شود. یكی از اظهارات مهم وینی كاتــ روانكاو روابط ابژه‌ای ــ این است که «چیزی به عنوان یك نوزاد وجود ندارد». در توضیح این گفته، وینی كات خاطر نشان می‌كند  هنگامی كه ما یك نوزاد را در شرایط طبیعی می‌بینیم،  شخصی را هم كه از نوزاد مراقبت می‌كند ، می‌بینیم. نوزاد و مراقب او یك كل را تشکیل می دهند. ممكن است بعدها رابطه‌مندی در زندگی ما كمتر مشهود باشد، اما همواره وجود دارد. حتی مفهوم فرد منزوی- شخصی كه با انسان‌‌های دیگر در ارتباط نیست- تنها در تقابل با پیش زمینۀ انسانی كه با دیگران در ارتباط است، معنا می‌یابد.

تفكر روانكاوانۀ معاصر تأكید بسیاری بر فرایند درونی شدن روابط اولیه دارد. در این فرآیند بخشی از آنچه ما هستیم شكل می‌گیرد و راه‌هایی كه ما با افراد جدید زندگی مان ارتباط برقرار می‌كنیم پدید می‌آیند. روانكاوان معتقدند همچنان‌كه در روابط بیرونی شركت می‌كنیم، در درونمان دنیای پیچیده‌ای از روابط درونی داریم كه هم در روابط کنونی ما با افراد دیگر ظهور می یابد وهم توسط آن اصلاح می‌شود.

 

[i] این نوشته برگردان فصلی از کتاب سلامت روان­تنی:

Turp, Mm Science, Medicine and Psycho-Soma, in: Psychosomatic Health; The Body and the World, Palgrave, NewYork, 2001:46-59.

[ii] نوپدیدی یا Emergency به این معناست که از ترکیب اجزای یک سیستم، سیستمی نو با ویژگی­هایی نو پدید می­آید که ویژگی­هایش قابل پیش­بینی از روی اجزایش نیست.

 

 

منابع

Turp, M.(2001) Psychosomatic Health, The body and the word: 46-59, New York: Palgrave.

Alexander,F. (1950) Psycosomatic Medicine: Its Principles and Applications.New York:W.W.Norton.

Bakal,D. (1999) Minding the Body:Clinical Uses of Somatic Awarness.New York: Guilforf Press.

Bermudez,J.L.,Marcel,A.and Eilan,N. (eds) (1995) The Body and The Self. Cambridge, MA: MIT Press

Damasio, A. (1994) Descartes Erorr: Emotion, Reason and the Human Brain. New York: Putman.

Damasio, A. (1999) The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. London: Heinemann.

Descartes, R. (1644) Principles of Philosophy, trans. E. Anscombe and P. Geach (1954). London: Nelson.

Marshall, I. and Zohar, D. (1997) Who’s Afraid of Schrodinger‘s Cat? London: Bloomsbury.

Olds, D. and Cooper, A. (1997) Dialogue with other sciences: opportunities for mutual gain. International Journal of Psychoanalysis, 78: 219-25.