تفكر پزشكی و امر اجتماعی

علیرضا منجمی [1]

فصلنامۀ تن، روان و فرهنگ، دفتر نخست، تابستان 91

در مطب پزشک باز می‌شود و فردی وارد اتاق می‌شود. روی صندلی روبروی پزشک می‌نشیند و منتظر می‌ماند. پزشک گفتگو را با یک پرسش آغاز می‌کند: چه مشکلی دارید؟ بیمار از گلودرد شکایت می‌کند. پزشک سوالات دیگری از وی می‌پرسد و سپس با چراغ‌قوه ته گلوی بیمار را معاینه می‌کند. پزشک برای بیمار نسخه‌ای می‌نویسد و بیمار از اتاق خارج می‌شود.

این اتفاقی است که هر روز می‌افتد و به نوعی روایت­گر برخورد پزشکان و بیماران است. با دقت در این نمونه یکی از پرسش‌هایی که به ذهن متبادر می‌شود این است که ارتباط پزشک و بیمار چگونه با امر اجتماعی یا امر جامعه­شناختی مربوط می‌شود؟ اگر پزشکی در کار درمان تک‌ تک افراد است، چگونه می‌توان آن را با اجتماع ارتباط داد؟ آیا اصلاً پزشکی می‌تواند به جای تک‌ تک افراد، اجتماعی را درمان کند؟ با نگاهی به آنچه در ارتباط میان پزشک و بیمار رخ می‌دهد وچگونگی پرداختن پزشکان به مسائل بیماران ، شاید بتوان نشان داد که طب چگونه با امر اجتماعی مربوط می‌شود.

پزشکی در طول تاریخ سبک خاصی برای درک مسائل خود پدید آورده و شیوه‌ای خاص برای برخورد با پدیده‌های مرتبط با خود یافته است. به این معنی فعالیت در پرتو آن منجر به پیدایش نوع خاصی از تفکر شده است. این گفتار کندوکاوی است برای کاویدن این نحوۀ تفکر. ایده‌ای که در این گفتار پرورانده خواهد شد این است که با تدقیق در ویژگی‌های تفکر پزشکی می‌توان ربط و نسبت آنها را با امر اجتماعی نشان داد و دریافت که این نگاه کمتر در رویکردهای جامعه‌شناختی به طب مورد عنایت قرار گرفته است. در این مقاله، ویژگی­های اعوجاج‌محوری، رابطه‌محوری، شیب‌داری، و مسئله‌محوری، چهار ویژگی‌ای است که به آنها پرداخته خواهد شد.

اعوجاج‌محوری

پزشک با پدیده‌های بی­نظیر و غیرعادی سروکار دارد. حالت‌های گذرا و برزخی که چندان مرز دقیقی هم میان­شان نیست. هیچ مرز دقیقی میان تندرستی و بیماری وجود ندارد. اینکه آیا می‌توان برای پدیده‌های بی‌نظم، نظم و قانون یافت، پرسش اساسی تفکر پزشکی است. (فِلک 1375)  پزشكي با ارتباط پزشك و بيمار آغاز مي‌شود. در ابتدايي‌ترين حالت، بيمار با شكايتي مراجعه مي‌كند. اين شكايت از احساسِ فقدانِ چيزي است با این حال در اغلب اوقات اين ارتباط با اين پرسش آغاز مي‌شود كه چه مشكلي داري؟ اما در اصل حکایت از نوعی فقدان دارد. یعنی می‌توان گفت پرسش اشاره به اين نكته دارد كه چه نداري يا احساس فقدان چه چيزي را مي‌كني؟ با اینکه بیمار ناخوشی را بی­واسطه درک می‌کند،  فهم اين فقدان يا اعوجاج از سوی پزشک، يكي از اساسي‌ترين جنبه‌هاي تفكر پزشكي است. به اين شكل در تفکر پزشکی مفهوم اعوجاج Abnormalityبه وجود می‌آید تا ناخوشی بیمار به واژگان پزشکی تطوّر پیدا کند. (فلک 1375 و گادامر 1966) بیماران سلامتي را فهم نمي‌کنند، مگر در حالتي­كه از دست رفته باشد، اما در پزشکی مطالعۀ سلامتي از منظر همين اعوجاج يا فقدان حاصل می‌شود. بنابراین در طب این ناخوشی است که موضوع اصلی است نه سلامتی. از همين جایگاه مي‌توان يكي از جنبه‌هاي اجتماعي مترتب بر رابطۀ پزشک و بیمار را دريافت. پزشكي از جايي شروع مي‌شود كه فردي با شكايت از نقصاني به طبيب مراجعه مي‌كند. تظاهر يا بروز ناخوشی مستلزم پذيرش يك نقش اجتماعي است.(کیوان­آرا 1386) بنابراين صِرف حاضر شدن در محضر پزشك، حاکی از آن است که بيمار از نقصاني شكايت دارد و حاضر است آن را براي غير بازگو كند. اما اين اعوجاج‌محوري در طب، سويۀ ديگري هم دارد؛ به اين شكل كه وقتي امري به طريقي طبي مي‌شود يعني در حوزه‌اي قرار مي‌گيرد كه پزشكي براي آن تعريف و چارچوبي ارایه مي‌كند، به عنوان چيزي معوج و ناقص (به قولي Abnormal) تلقي مي‌شود. اين غيرطبيعي بودن (يا همان Abnormality) در بسياري از اوقات از منظر جامعه‌شناختي مي‌تواند به عنوان داغ Stigmaتلقي شود.(همان)

از سوی دیگر، فهم این اعوجاج اکنون در پزشکی مفهومی آماری دارد که آن هم یکی از راه‌های ارتباط با جامعه است. به این مثال توجه کنید: در طب برای تعریف بیماری پرفشاری خون، لازم است تا میزان فشار خون طبیعی مشخص شود. به این ترتیب، جامعه‌ای آماری از آحاد جامعه را برمی‌گزینیم و فشار خون آنها را اندازه می‌گیریم و اعدادی را که به دست می‌آید روی نموداری به شکل زنگوله‌ای یا منحنی بهنجار می­بریم تا به این ترتیب محدودۀ نرمال به دست آید. این اعداد مفهوم فیزیولوژیک ندارند، به این معنا که فشار‌ خون 8/12 به این معنا نیست که بدن همۀ افراد در این فشار بهترین عملکرد را دارد، بلکه به این معناست که بیشتر افراد یک جامعه‌ فشاری در این حدود دارند. و خود این امر یعنی تعریف بهنجاری بر پایۀ افراد جامعۀ آماری، مفهوم بهنجاری و نابهنجاری را امری جامعه‌شناختی می‌کند.(ولف، آندرپدرسون، رزنبرگ 1380) بنابراین به طور خلاصه اعوجاج‌محوری در طب سبب می‌شود که ابراز ناخوشی بیمار مستلزم پذیرش نقشی اجتماعی است و از آن حیث که بیماری نقصان، تلقی می‌شود نوعی داغ است. در ضمن تعریف محدوده‌های سلامت و بیماری بر پایۀ آمار ، تعریف سلامت و بیماری را کاملاً اجتماعی می‌کند.

رابطه‌محوری

تمامي مراحل از گرفتن شرح حال تا معاينه و سپس  فرآيند تشخيص و درمان، در چارچوب رابطۀ پزشک و بیمار معنا مي‌یابد. در دهۀ هفتاد میلادی تلاش‌هاي زيادي صورت گرفت تا اين عنصر انساني از پزشكي حذف شود چرا كه تصور غالب بر اين بود كه علت اكثر خطاهای پزشكي Medical Errorsبه واسطۀ وجود عنصر انساني يا ارتباط پزشک و بیمار است (مونتگومری 2006 و گراپن و فرونا 2002)؛ چراكه در بسياري از مواقع سوءتعبيرهایی وجود دارد كه ناشي از بدفهمي گفته‌هاي پزشك يا بيمار است. در بسياري از موارد مشكل درنگرفتن رابطه‌اي صحيح و اصولي ميان پزشك و بيماراست که به خطایی پزشکی منجر می‌شود و  در بسياري از موارد بيماران همۀ حقيقت را نمي‌گويند يا حتي پزشك را گمراه مي‌كنند. به اين ترتيب تلاش شد نرم‌افزارهايي طراحي شوند که بتوانند جايگزين پزشك شوند. قرار بر اين بود كه بيماران با مراجعه به اين نرم‌افزار مشكلات خود را بازگو كنند و نرم‌افزار با اطلاعات دقیق و عاری از خطای خود، به تشخیص و تدبیر اقدام کند. نتیجه‌ای که به دست آمد غيرقابل پيش‌بيني بود. نرم‌افزارها اشتباهاتي بسيار پيش ‌پاافتاده و مرگبار را سبب شدند. مطالعات بعدی نشان داد که بیماران، بسیاری از شکایات خود را به صورت کلامی نمی‌گویند و باید آن را از حرکات و سکنات Body Languageآنها دریافت. دوم آنکه در بسیاری از موارد این تفسیر و فهم پزشک از ناخوشی بیمار است که سیر استدلال پزشک را رقم می‌زند و نه اظهارات مستقیم بیمار. بنابراین این موضع ثابت شد كه ارتباط پزشک و بیمار چيزي نيست كه به سهولت بتوان آن را حذف كرد؛ به همين سبب آموزش این ارتباط به یکی از مهم‌ترین محورهای آموزش پزشكي تبدیل شده است: آموزش مهارت‌های ارتباطي شامل فنون شنیدن و مصاحبه کردن. به این ترتیب همین که یکی از عناصر اصلی پزشکی ارتباط انسانی است، خواه‌ناخواه آن را به امری اجتماعی بدل می‌کند. از سوی دیگر مطالعات دیگری در روان‌شناسی سلامت نشان داده‌اند که خود این ارتباط فی‌نفسه واجد اثرات درمانی هم هست و بسیاری اثربخشی طب‌های مکمل را از همین رهگذر فهم می‌کنند.

شیب‌دار بودن

بیمار خود، با پای خود به پزشک مراجعه می‌کند. در این مراجعه دو نکته نهفته است. نخست آن که مراجعه‌کننده دردی یا شکایتی دارد ودیگر این که دوای درد را نمی‌داند و مداوا را به پزشک واگذارده است. بنابراین از ابتدای شکل‌گیری، رابطه پزشک و بیمار، رابطه‌ای شیب‌دار Imbalancedاست.(گادامر 1966) به تعبیر دیگر دو طرف رابطه هم‌سطح نیستند. این ویژگی آنقدر اهمیت دارد که اگر این رابطه، شیب‌دار نباشد اصلاً یک ارتباط در قالب پزشکی شکل نمی‌گیرد.(همان) به عنوان مثال تصور کنید دانش‌آموزانی در کلاسی حاضر می‌شوند که ادعا می‌کنند همۀ مطالب آن را بلد هستند. به این ترتیب رابطۀ شیب‌داری که برای قوام یافتن کلاس درس میان معلم و شاگردان لازم است ، اصلاً شکل نمی‌گیرد. به همین صورت در پزشکی هم شکل گرفتن رابطه به شرایطی برمی‌گردد که در بالا به آن اشاره شد. یعنی اگر بیماری به پزشک مراجعه کند و بگوید تشخیص بیماری من این است و دارویش هم این است، آمده‌ام تا این دارو را در نسخه بنویسی! (اتفاقی که این روزها زیاد می‌افتد) اصلاً رابطۀ پزشک و بیمار شکل نمی‌گیرد. اما این رابطۀ شیب‌دار در بسیاری از موارد دچار بدفهمی شده است و این بدفهمی‌ها پیامدهایی دارد که در ادامه به آن اشاره خواهد شد. از آنجا که رابطۀ شیب‌دار نوعی احساس قدرت را در پزشکان به وجود می‌آورد، پزشکان دچار این سوء‌تعبیر می‌شوند که بدون نیاز به ایجاد ارتباط با بیمار به واسطۀ اقتدار ذاتی­شان می‌توانند طبابت کنند، اما همان‌طور که گفتیم اصلاً پزشکی با ارتباط آغاز می‌شود و اگر ارتباط از ابتدا شکل نگیرد اصلاً پزشکی کردن معنایی ندارد. عباراتی مانند پزشک بداخلاق که حتی یک کلمه با بیمار صحبت نمی‌کند یا حتی به او نگاه نمی‌کند و با دیدن آزمایش‌های بیمار نسخه‌ای برای او می‌نویسد، یا حتی از بیمار می‌خواهد ساکت باشد تا بتواند طبابت کند،از اشکال نااصیل همین اقتدار است. مطالعات متعددی نشان داده‌اند که علت بسیاری از خطاها و قصورات پزشکی، عدم تمکین بیمار از دستورات پزشک است و شکایات بیماران از پزشکان، ناشی از کاستی در ایجاد ارتباط است. از سوی دیگر این ارتباط شیب‌دار از سوی بیماران و فعّالان اجتماعی به عنوان نوعی ارتباط قیم‌مابانه یا پدرسالارانه فهم می‌شود و راه مقابله با این اقتدار کاذب، آموزش به آحاد جامعه در مورد بیماری‌ها و درمان از طریق گستره­ی بی­حد و حصر رسانه‌هاست. به این ترتیب ارتباط شیب‌دار به ارتباطی هم سطح یا متوازن نزدیک می‌شود و حق و حقوق بیماران بیشتر رعایت می‌شود. به بیان دیگر این نگاه به دنبال ایجاد دموکراسی در ارتباط پزشک و بیمار است. این نگاه را می‌توان در جنبش‌هایی مانند پزشکی انسان‌گرا Humanistic Medicineردیابی کرد.(اوانز و فینلای 2006) همانطور که اشاره شد هر دو موضع، اعوجاجاتی از مفهوم اصیل اقتدار است. اصلاً حضور بیمار در پیشگاه پزشک، یعنی تفویض اختیارِ بیمار به پزشک برای مداوا و مرتفع کردن ناخوشی. بنابراین به چالش کشیدن این امر از سوی بیمار نقض همان امری است که بیمار را به نزد پزشک کشانیده است. به عنوان مثال شما بر سر کلاسی حاضر شوید و مکرراً اعلام کنید که من این مطالب را بلد هستم. اگر به اختیار خود سر کلاس حاضر شده‌اید این نقض غرض است، چون حضور بر سر کلاس تلویحاً اعتراف به جهل در موضوع تدریس در آن کلاس است. بسیاری از پدیده‌هایی که اکنون در جامعۀ پزشکی شاهد هستیم، نمودهایی از همین اقتدار از دست رفته است. از آنجا که یکی از پایه های ارتباط پزشک و بیمار و به قولی طبابتMedical Practice همین رابطۀ شیب‌دار است، از دست رفتن اقتدار به هر نوعی سبب می‌شود که هم پزشک و هم بیمار برای احیای آن تلاش کنند، هر چند این میل بسیار پنهان است. کم ارج و قرب شدن و پائین آمدن منزلت اجتماعی پزشکی عمومی، اقبال بسیار زیاد به امتحان دستیاری رشته‌های تخصصی، گرایش پزشکان به طب‌های مکمل و جایگزین، فوق‌تخصصی شدن رشته‌های تخصصی، استفاده­ی بیش از حد نیاز از تکنولوژی پزشکی همه و همه از تظاهرات همین امر هستند. منزلت اجتماعی پزشکان عمومی بسیار تنزل کرده است چرا که طبابت در این سطح عموماً رابطه‌ای شیب‌دار را سبب نمی‌شود. بیماران اکثراً با واژگان پزشکی و درمان‌ها در این سطح آشنا هستند و در بسیاری از موارد به غلط دست به خوددرمانی می‌زنند. در بسیاری از موارد هم علت مراجعه به پزشکان عمومی درخواست نسخه کردن داروهاست. این وضعیت هم باعث نارضایتی بیماران است و هم پزشکان. پزشکان عمومی تلاش می‌کنند به نوعی، اقتدار از دست رفته را جبران کنند. این تلاش‌ها شامل میل به متخصص شدن برای رهایی از این وضعیت یا به‌کارگیری انواع و اقسام طب‌های مکمل و جایگزین (طب‌هایی که بیماران کمتر از آنها اطلاع دارند) برای کسب نوعی اقتدار است. یکی دیگر از راه‌هایی که پزشکان، حتی پزشکان متخصص، برای کسب این اقتدار از دست‌رفته به آن متوسل می‌شوند به‌کارگرفتن تکنولوژی است. این البته از سوی بیماران هم با اقبال مواجه می‌شود و ارتباط پزشک ـ بیمار را به پزشک ـ ماشین ـ بیمار تبدیل می‌کند. (هلمن 2007) این یکی از طنزهای روزگار ماست که اقتداری که به سادگی در یک ارتباط پزشک و بیمار به‌ دست می‌آمد حالا نیاز به دستگاه‌های تکنولوژیک دارد! از سوی دیگر از آنجا که موضوع پزشکی، درد و رنج بیماران است، این ارتباط اساساً شیب‌د‌ار است، اما این به معنای سلب حقوق بیمار، عدم توجه به نیاز‌های بیمار، و بی‌نیازی از آموزش به بیماران نیست. به هر رو فهم اقتدار در پزشکی به نوعی از فهم اقتدار در جامعه متأثر است که این هم آن را امری جامعه‌شناختی می‌کند.

مسئله‌محوری

یکی دیگر از جنبه‌های مهم تفکر پزشکی، مسئله‌محوری و هم‌زمان فراهم آوردن امکان مداوای عاجل است. هیچ مشکل یا مسئله‌ای در حوزۀ معرفت پزشکی قرار نمی‌گیرد، مگر آنکه امکانی برای مداوای آن فراهم باشد. به این ترتیب پزشکی نوعی طبقه‌بندی بیماری‌ها نیست، بلکه در طب همه چیز در خدمت هدف نهایی آن یعنی مداوای بیماران است.(تاپفر و وایزینگ 2005) این امر را در این سخن عامیانه می‌توان به خوبی نشان داد: پزشک بیمار را جواب کرده است، اما در پس پشت آن لاعلاجی بیماری نهفته است. اگر بخواهیم این سخن را با نگاه پزشکی بازسازی کنیم به این شکل صورت‌بندی می‌شود: این بیماری در حال حاضر درمان ندارد، بنابراین مراجعه به پزشک دیگر فایده‌ای ندارد و دیگر به پزشک مراجعه نکنید. این به روشنی درهم‌تنیدگی امکان مداوا و ارتباط پزشک و بیمار را نشان می‌دهد.

این صورت‌بندی مسئله که خاص تفکر پزشکی است، اکنون در امور اجتماعی هم نمود پیدا کرده است. به این ترتیب در بسیاری از موارد فراخوانی طب برای حل مسئله‌ای که پیش از آن در حوزۀ طب نبوده است را طبی‌سازی Medicalization می‌توان نامید. یعنی به تعبیر دیگر صورت‌بندی مسئله در طب به این شکل است که فردی به نام بیمار به پزشکی مراجعه می‌کند و قوام‌دهندۀ این ارتباط امکان علاجی است که طب فراهم می‌کند. تصویر کردن این صورت‌بندی در مسائل اجتماعی همان مفهوم طبی‌سازی است. برای مثال مسئلۀ چاقی را در نظر بگیرید. چاقی در دنیای معاصر ما هزاران دلیل دارد که یکی از آنها واقعاً طبی است. اگر بخواهیم همۀ اینها را ذیل یک مفهوم گرد هم آوریم به آن شیوۀ زیستنLifestyle می‌گوییم: شبکۀ پیچیده­ای از مشکلات، اعم از فست­فود، کم­شدن تحرک، زندگی آپارتمان‌نشینی، و … . هنگامی که امری مثل چاقی طبی می‌شود، امکان علاج فوری آن حتی بدون ترک این شیوۀ زیستن فراهم می‌شود با خوردن یک قرص یا حتی اعمال جراحی امکان لاغر شدن فراهم می‌شود. نکته‌ای که در اینجا باید بر آن تاکید شود این است که به گمان من طبی‌سازی نوعی خواست اجتماعی یا فراخوانی طب از سوی جامعه است. نباید فراموش کرد که در طب همیشه این بیمار است که باید به پزشک مراجعه کند و پزشک همیشه در این رابطه منفعلانه شرکت می‌کند.(رز 2007 و استولبرگ 2011) افزون بر این، بیمار باید خواهان درمان باشد، وگرنه هیچ پزشکی بیماری را به اجبار درمان نمی‌کند. این فراخوانی طب برای حل چنین معضلاتی را، من طبی‌سازی می‌نامم. پزشکی امکان علاج را پیش می‌کشد، علاج در قلمرو پزشکی متولد می‌شود و اینجا تصور وجود علاج هر مسئله نوعی نگاه برآمده از تفکر پزشکی است. با یک مثال تاریخی می‌توان این امر را نشان داد. از ابتدای قرن 19، زنان به تدریج برای زایمان به پزشکان مراجعه کردند، چرا که احساس کردند پزشکی می‌تواند درد زایمانشان را تسکین دهد و در ضمن باور داشتند که پزشکی می‌تواند آنها و فرزندان­شان را در دسترسی به زندگی سالم بیشتر یاری رساند.(کیوان­آرا 1386) این یافتۀ تاریخی به خوبی موید همین نظر است. این موضوع کم‌کم تسری یافت و اکنون بسیاری از پدیده‌ها مانند اعتیاد، همجنس‌گرایی، الکلیسم، زیبایی اندام، لاغری و رژیم غذایی ، پزشکی شده‌اند. این ویژگی تفکر پزشکی که همزمان مسئله‌محوری و فراهم آوردن امکان علاج را در خود دارد، می‌تواند هم طبی سازی و هم نقش پزشکان به مثابه فعالان اجتماعی را تبیین کند.

نتیجه‌گیری

در این مقاله نشان داده شد که تعمق در تفکر پزشکی و تلاش برای نشان دادن ارتباط آن با امور اجتماعی می‌تواند رویکرد جدیدی را در بسیاری از مفاهیم رایج مانند طبی‌سازی یا اقتدار در پزشکی عرضه کند. از خلال چنین نگاهی می‌توان راهي را نشان داد كه فلسفۀ پزشكي و روانشناسي پزشکی بتوانند با جامعه‌شناسي پزشكي پيوند یابند، و این در بسیاری از موارد فهم از پزشکی را جامع‌تر و به امر واقع نزدیک‌تر می‌کند. اين چيزي است كه اكنون تا حدودي در مطالعات علم محقق شده است. به این ترتیب با توسل به چنین مطالعات بین‌رشته‌ای می‌توان همگرایی بیشتری میان رشته‌هایی ایجاد کرد که همه پزشکی را مطمح نظر قرار داده‌اند. شاید بتوان این فعالیت را در زمرۀ مطالعات پزشکی دسته‌بندی کرد.

[1] بخشی از این گفتار به صورت سخنرانی در انجمن جامعه‌شناسی ارائه شده است.

منابع فارسی

• فلک ل.( 1375). نکاتی درباره برخی از مشخصات شیوه تفکر پزشکی، ترجمه: اعتماد ش، در اعتماد ش. دیدگاه­ها و برهان­ها، تهران، نشر مرکز.
• کیوان‌آرا، م. (1386). اصول و مبانی جامعه‌شناسی پزشکی ، انتشارات دانشگاه علوم پزشکی اصفهان.
• ولف ه ر، آندرپدرسون ا، روزنبرگ ر.(1380). درآمدي بر فلسفه طب. مترجم: همايون مصلحي، تهران. انتشارات طرح نو .

English references

• Evans, M & Finlay, I. (2001). Medical Humanities. London, BMJ.
• Gadamer, H. G.(1996)The enigma of health: the art of healing in a scientific age, , Stanford University Press, Jun 1, 1996
• Gruppen, L. D., & Frohna, A. Z. (2002). Clinical reasoning. In G. R. Norman., C. P. M. van der Vleuten., & D. I. Newble (Eds.), International handbook of research in medical education.(pp. 205–230). Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.
• Helman, C. (2007). Culture, Health and Illness, 5^th edition, Hodder Arnold.
• Montgomery, K. (2006). How Doctors Think: Clinical Judgment and the Practice of Medicine, New York: Oxford University Press.
• Rose, N. (2007). Beyond medicalization, 369: 700–701.
• Stolberg, M. (2011). Abhorreas pinguedinem’: Fat and obesity in early modern medicine (c. 1500–1750). Studies in History and Philosophy of Biological and Biomedical Sciences. (In press).
• Topfer, ; Wiesing, U. (2005). The medical theory of Richard Koch I: Theory of science and ethics. Medicine, Health Care and Philosophy, 8:207–219.