اثربخشی شناخت‌درماني بهوشیاری‌مبنا در کاهش افسردگی و اضطراب مرتبط با سرطان پستان (گزارش موردی)

 

کمال مقتدایی، سعید آریان­پور، غلامعباس هدایت­پور

فصلنامۀ تن،روان و فرهنگ؛ دفتر نخست تابستان 91

 

 

زمینه مسئله: افسردگی و اضطراب از متغیرهای مهم مرتبط با سرطان هستند. هدف :هدف پژوهش حاضر، اثربخشی شناخت‌درماني مبتني بر بهوشیاری در کاهش افسردگی و اضطراب مرتبط با سرطان پستان بود. روش: روش تحقیق آزمایشی تک موردي بود. آموزش بهوشیاری در 8 جلسه برای یک زن مبتلا به سرطان پستان انجام شد و در چهار دوره مختلف پرسشنامۀ افسردگی و اضطراب را تکمیل کرد. یافته‌ها: شناخت‌درمانی بهوشیاری‌مبنا موجب کاهش علایم افسردگی و اضطراب در بیمار موردنظر شد. نتیجه‌گیري: نتایج از اثربخشی بهوشیاری بر اضطراب و افسردگی حمایت می‌کند و تلویحات مهمی در آموزش‌ بهوشیاری برای بیماران مبتلا به سرطان پستان دارد.

كليدواژه ها: شناخت درماني بهوشیاری‌مبنا ، سرطان پستان، افسردگي، اضطراب

مقدمه

سرطان پستان از شایع‌ترین بیماری‌ها در بین زنان سراسر دنیا و یکی از درمان‌پذیرترین آنها است (علوی و مونائی 1388). در جهان سالانه بیش از 1/1 میلیون مورد جدید سرطان پستان در میان زنان شناسایی می‌شود که این رقم 10 درصد از موارد جدید سرطان و 23 درصد از کل سرطان‌های زنان است (همان منبع).در ایران سرطان پستان با 26/22 درصد شایع ترین سرطان در میان زنان ایرانی است که از نظر سنی 10سال جوانتر از مبتلایان در کشورهای غربی هستند (آقابراری و همکاران 1385). رایج‌ترین درمان‌های سرطان پستان جراحی، شیمی‌درمانی، پرتودرمانی و هورمون‌درمانی هستند که میزان بقای این افراد را افزایش می‌دهند، اما این روش‌های درمانی دارای عوارض جانبی کوتاه مدت و بلند مدت می‌باشند. به طوری‌که بیماران مبتلا به سرطان پستان از طیف وسیعی از علائم و نشانه‌های جسمی، روحی روانی و اجتماعی فرآیند تشخیص و درمان بیماری خود رنج می‌برند (همان منبع). حدود 20 تا 30 درصد بيماران مبتلا به سرطان پستان، اضطراب، افسردگي، اختلال عملكردي و كاهش اعتماد به نفس را پس از تشخيص بیماری تجربه مي‌كنند. بنابراین، بحران تشخيص تا درمان سرطان پستان براي زنان نياز به دوره‌اي براي سازش و بازگشت به عملكرد طبيعي دارد و در این راستا بررسی شیوه‌های کاهش مسایل روان‌شناختی این بیماران امری مهم و ضروری است. به عنوان نمونه فکری و شفیع‌آبادی (1386)، تاثیر روان‌درمانی حمایتی،  روان‌درمانی معنوی و درمان با استفاده از تصویرسازی ذهنی را بر کاهش اختلالات روانی و افزایش امید به زندگی در زنان مبتلا به سرطان پستان  گزارش دادند. اما در سال‌های اخیر مداخلات شناختی ـ رفتاری به دلیل موفقیت‌هایی که در کاهش علائم روان‌شناختی منفی مانند اضطراب و افسردگی در بیماری‌های مختلف داشته، مورد استفاده بیشتری قرار گرفته‌است. مداخلات بهوشیاری ‌مبنا به‌عنوان یکی از درمان‌های شناختی ـ رفتاری نسل سوم یا موج سوم به عنوان یک احساس بدون قضاوت و متعادل از آگاهی تعریف شده است که به واضح دیدن و پذیرش هیجانات و پدیده‌های فیزیکی، همان‌طور که اتفاق می‌افتند، کمک می‌کند (بران و ریان 2003). هدف آموزش تفکر بهوشیاری، ایجاد یک نگرش یا رابطه‌ی متفاوت با افکار، احساسات و عواطف می‌باشد که شامل حفظ توجه کامل و لحظه به لحظه و نیز داشتن نگرش همراه با پذیرش و به دور از قضاوت است (ولز  2002). آموزش‌های بهوشیاریmindfulness به واسطۀ این که به هر دو بعد جسمانی و ذهنی می‌پردازند، دارای اثربخشی بالایی برای برخی از اختلالات بالینی و بیماری‌های جسمانی  هستند (بائر 2006). به‌عنوان نمونه مطالعات جانسیک و همکاران (2008) اثربخشی روش بهوشیاری در افزایش کیفیت زندگی و ابعاد روانی بیماران مبتلا به سرطان پستان را نشان می‌دهد. گلدین و گروس (2010) نیز بیان کردند که بهوشیاری به بهبود نشانه‌های استرس، اضطراب و عزت نفس منجر می‌شود. بنابراین با وجود شواهد کافی در خصوص اثربخشی درمان بهوشیاری ، به نظر می‌رسد که کاهش افسردگی، اضطراب و بهزیستی روانشناختی با روش بهوشیاری تأثیر مهمی در بهبود وضعیت جسمی و روانی بیماران سرطانی داشته باشد. در صورتی که اثربخشی بهوشیاری بر روی این بیماران مشخص شود می‌توان در مدت زمان کوتاه، به بیماران زیادی خدمات روان‌شناختی رساند. لذا هدف این پژوهش بررسی این سوالات می باشد که «آیا شناخت درمانی بهوشیاری‌مبناMindfulness Based Cognitive Therapy افسردگی و اضطراب مرتبط با سرطان پستان را کاهش می‌دهد؟».

روش

شرکت کننده و طرح پژوهش: این پژوهش در چارچوب طرح آزمایشی تک موردي با استفاده از طرح خطوط پایه چندگانه انجام شده است. یک بیمار زن مبتلا به سرطان پستان مراجعه‌کننده به بخش شيمي درماني بيمارستان امید اصفهان، پس از ارجاع از طرف متخصص انکولوژی با تشخیص سرطان پستان به محقق، و احراز شرایط پژوهش، انتخاب شد. شرکت‌کننده در این پژوهش دارای 40 سال سن، متأهل با مدرک لیسانس و خانه‌دار بود که پس از 5 سال دچار عود مجدد سرطان پستان شده بود. بار اول تحت درمان‌های جراحی (پستان چپ) و شیمی‌درمانی قرار گرفته و بهبود یافته بود. این بار از ناحیه پستان راست دچار عارضه سرطان گردیده بود. متخصصین در درمان مجدد تنها به شیمی‌درمانی بیمار پرداختند. مدت شیمی‌درمانی حدود 4 ماه به طول انجامید که مداخله شناخت‌درمانی بهوشیاری‌مبنا بین ماه‌های دوم و سوم درمان صورت پذیرفت. شرکت‌کننده قبل از شروع آموزش و در جلسات چهارم و هشتم و دو ماه پس از آموزش مورد ارزیابی قرار گرفت.

ابزار: در این پژوهش برای جمع‌آوری داده‌ها از دو پرسشنامه استفاده شد. الف- پرسشنامه افسردگي بک (ویرایش دوم): این ویرایش در مقایسه با ویرایش اول بیشتر با  DSM-IV هم‌خوان است و 21 گویه دارد. این مقیاس به صورت سه درجه‌اي از صفر تا 3 نمره‌گذاري می‌شود و بالاترین نمره‌اي که در آن به دست می‌آید 63 است. نتایج پژوهش در يك نمونه 94 نفر در ايران، ضريب  آلفای کرنباخ 91/0 و پايايي بازآزمايي در طي يك هفته 96/0 گزارش شده است (دابسون و محمد خانی 1385). ب-  پرسشنامۀ اضطراب بک: این پرسشنامه خود گزارشی 21 گویه دارد و شدت علائم جسمی و شناختی افراد در یک هفته گذشته را نشان می‌دهد و هر گویه آن از صفر تا 3 نمره‌گذاري می‌شود و بالاترین نمره‌اي که در آن به دست می‌آید 63 است. بک و همکاران همسانی درونی مقیاس را برابر با 92/0 اعتبار بازآزمایی یک هفته‌اي آن را 75/0 و همبستگی ماده‌های آن از 30/0 تا 76/0 گزارش کرده‌اند. در ایران نیز روایی محتوا، هم‌زمان، تشخیصی و عاملی براي هر مقیاس بررسی شده و کارایی بالاي این ابزار را در اندازه‌گیري شدت اضطراب مورد تأیید قرار داده شد و ضریب اعتبار آن با روش بازآزمایی و به فاصله دو هفته 80/0 بوده است (غرایی1381).

شیوه اجرا: در اين پژوهش پس از اجرای پیش‌آزمون، برای بیمار آموزش شناخت‌درمانی بهوشیاری‌مبنا (سگال، ویلیامز وتیزدل 2002) در 8 جلسۀ دو ساعته و هر هفته دو جلسه اعمال شد. که محتوای جلسات به صورت زیر است: جلسه اول: اجرای پیش‌آزمون، تنظيم خط‌ مشي كلي، تمرين‌های خوردن كشمش و وارسي بدني، تكليف خانگي. جلسه دوم: تمرین وارسی بدنی، بازنگری تمرین، بازنگري تكليف خانگي، تمرين افكار و احساسات. جلسه سوم: تمرين ديدن يا  شنيدن، مراقبۀ بازنگري تكليف، تمرين فضاي تنفس 3 دقیقه‌ای و بازنگری قدم‌زدن با حضور ذهن. جلسه چهارم: تمرين پنج دقيقه‌اي ديدن يا شنيدن، مراقبه، آگاهي از تنفس، بدن، صدا و افكار، تعیین تکلیف خانگی، اجرای آزمون. جلسه پنجم: چهل دقيقه مراقبۀ نشسته بازنگري، تمرين بازنگري، تكليف خانگي. جلسه ششم: مراقبۀ نشسته 40 دقيقه‌اي، آگاهي از تنفس بدن، اصوات و سپس افكار بازنگري، تمرين بازنگري تكليف خانگي. جلسه هفتم: 40  دقيقه مراقبۀ‌ نشسته، آگاهي از تنفس بدن، صداها و سپس افكار بازنگري تمرين‌ها، بازنگري تكاليف خانگي. جلسه هشتم: بازنگري مطالب گذشته و جمع‌بندي، اجرای آزمون.

نتایج

نتایج نشان داد که در پرسشنامه افسردگي نمره آزمودني از 51 در مرحله پيش از مداخله درماني به 46 در هفته چهارم، 31 در مرحله پس از مداخله و 23 در پيگيري كاهش يافت. همچنين، در پرسشنامه اضطراب نمره بیمار از 48 در مرحله پيش از مداخله درماني به 41 در هفته چهارم، 28 در مرحله پس از مداخله و 21 در پيگيري كاهش يافت. کاهش نمرات افسردگی و اضطراب طی دوره‌های مختلف ارزیابی در جدول 1 و نمودار 1 نشان داده شده است.

جدول شماره (1): تغییر میانگین نمرات افسردگی و اضطراب آزمودنی در دوره های مختلف ارزیابی

نمودار 1: تغییر میانگین نمرات افسردگی و اضطراب آزمودنی در دوره های مختلف ارزیابی

 

بحث

در چند سال اخیر، مداخلات بهوشیاری‌مبنا توسط تعداد زیادی از متخصصان برجسته روانشناسی در درمان بیماران سرطان به‌کار گرفته شده است (براون و ریان 2003، جانسیک و همکاران 2008). پژوهش‌هایی نیز ارتباط معنادار بین بهوشیاری و اضطراب و افسردگی را تایید می‌کنند که مداخلات بهوشیاری‌مبنا را به عنوان منبعی موثر در ارتقای سلامت معرفی کرده‌اند (گلدین و گروس 2010، دیو و همکاران 2009). هدف از پژوهش حاضر اثربخشی شناخت‌درماني بهوشیاری‌مبنا درکاهش افسردگی و اضطراب در یک زن مبتلا به سرطان پستان بود. تحلیل یافته‌های این پژوهش همسو با نتایج قبلی (جانسیک و همکاران 2008، گلدین و گروس 2010) نشان داد که آموزش شناخت‌درمانی بهوشیاری‌مبنا بر کاهش نمرات اضطراب و افسردگی مرتبط با سرطان پستان موثر بوده است. آموزش بهوشیاری بيمار را نسبت به ريشه‌هاي اختلال و مكانيسم آن در مغز آگاه نموده، از مضطرب شدن او جلوگيري مي‌نمايد، بر افكار و تمايلات او در حالت هشياري متمركز مي‌شود و به فرد امكان مي‌دهد تا تكرار اعمال يا افكار و نشخوار آنها را براي كاهش اضطراب انتخاب نكند و به ريشه‌هاي زيستي اختلال بيانديشد. یکی از دلایل اثربخشي بهوشیاری در مورد زنان مبتلا به سرطان پستان آن است كه آموزش روش بهوشیاری، منجر به تغيير شناختي در طرز تفكر و اعمال بيمار شده و از اصول تقويت شرطي، سود مي‌برد. بدين ترتيب كه فرد مبتلا براي رفتن به گام بعدي تلاش می‌كند تا خود را در گامي بالاتر ببيند و اين تمايل به سوي گام بالاتر به طور مستمر باعث بهبود تدريجي مرحله به مرحلۀ بيمار مي‌شود و در عين آرامش و آگاهي به درمان فردي خود ادامه مي‌دهد و نواقص و اشكالات خود را در جلسات حل می‌نمايد. به عبارت دیگر، چون روش ذهن‌آگاهی به عنوان توجه بدون قضاوت به تجارب درونی (به عنوان مثال احساسات و شناخت) به فرد اجازه می‌دهد تا به کاهش پاسخ‌های خودکار یا اتوماتیک به تجارب استرس‌زا بپردازد بنابراین با گذشت زمان و افزایش آگاهی رویدادهای زندگی (که می‌تواند تغییر کند) و پذیرش آنها، فعال‌سازی سیستم‌های پاسخ به استرس و اضطراب را کاهش می‌دهد (براون و رایان 2003). همچنين يافته‌هاي پژوهش، حاكي از آن است كه روش مداخله بهوشیاری، باعث كاهش در نمرات مقیاس‌های اضطراب و افسردگی بیمار در حین مداخله (هفته چهارم)، پس از اتمام دوره مداخله و در مرحله پیگیری شد. اين يافته ها با نتايج مطالعات جانسیک و همکاران (2008) همخواني دارد. می‌توان گفت آموزش بهوشیاری از این نظر که توجه و آگاهی فرد را نسبت به احساسات فیزیکی و روانی بیشتر می‌کند و احساس اعتماد در زندگی، احساس عشق عمیق به دیگران و پذیرش واقعی رخدادهای زندگی را به دنبال دارد (مک 2008) بنابراین می‌تواند در  درازمدت کاهش نمرات اضطراب و افسردگی نقش مهمی داشته باشد.

در نتیجه‌گیری کلی می‌توان گفت نتایج این پژوهش از اثربخشی آموزش بهوشیاری بر کاهش علایم روان‌شناختی مرتبط با سرطان پستان حمایت می کند و براساس نتایج پیشنهاد می‌شود که جهت کاهش علایم روان‌شناختی مرتبط با سرطان پستان همراه با دارودرمانی آموزش‌ها و درمان‌های روان‌شناختی از جمله بهوشیاری توجه شود.

منابع

1. آقابراری مریم، احمدی فضل الله، محمدی عیسی، حاجی زاده ابراهیم، فراهانی عباس و روانی(1385). ابعاد جسمی، روحی روانی و اجتماعی کیفیت زندگی در زنان مبتلا به سرطان پستان تحت شیمی درمانی. پژوهش پرستاری، دوره ی 1، شماره 3، ص 55-65.
2. دابسون کیت، محمد خانی پروانه(1385). ویژگی هاي روان سنجی BDI-II.  مجله توان بخشی. شماره (29) صفحه 88-89
3. علوی نسرین السادات، منائی محمد(1388). اضطراب در بیماران مبتلا به سرطان پستان و مقابله با آن. فصلنامه بیماری های پستان ایران، سال دوم، شماره سوم وچهارم، ص 21-24.
4. غرایی، بنفشه (1372). بررسی پاره اي از الگوهاي شناختی در بیماران مبتلا به اضطراب و افسردگی پایان نامه کارشناسی ارشد. تهران: انستیتو روان پزشکی.
5. فکری، کاترین و شفیع آبادی، عبدالله(1386).اثربخشی روش تصورات ذهنی هدایت شدۀ فردی بر میزان اضطراب و امید به زندگی زنان مبتلا به سرطان سینه. مجله دانش و پژوهش در روانشناسی، شماره(31) صفحه1-16.
6. Baer, R.A. (2006). Mindfulness-Based Treatment Approaches:Clinicians Guide to Evidence Base and Application. USA:Academic Press is an imprint of Elsevier.
7. Brown KW, Ryan RM.( 2003).The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. J Pers Soc Psycho (84): 822-848.
8. Deyo, M., Wilson, K.A., Ong, J., Koopman, C.( 2009). Mindfulness and rumination: dose mindfulness training led to reductions in the rumination thinking associated with depression? Original research. 5:265-271
9. Goldin, P.R., Gross, J.J(2010). Effects of Mindfulness -Based Stress Reduction (MBSR) on Emotion Regulation in Social Anxiety Disorder. Emotion.10:83-91
10. Janusek,L, Albuquerque,K, Chroniak, K(2008). Effect of mindfulness based stress reduction on immune function, quality of life and coping in women newly diagnosedwith early stage breast cancer. Brain, Behavior, and Immunity 22 (2008) 969–981
11. Mace C. (2008) Mindfulness and mental health: therapy, theory, and science. America, New York. Routledge Press; 2008. p. 35-36.
12. Segal, ZV., Williams ,J.M.G., TeasdaleJ.D . (2002). Mindfulness based cognitive therapy for depression. A new approach to preventing relapse. 2002: New York: Guilford Press
13. Wells ,A(2002). GAD, Met cognition, and mindfulness: An information processing analysis. Clinical Psychology: Science and Practice 2002; 9(1): 95-100.